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Selección de antipsicóticos en la psicosis de primer episodio
En este Quick Take, analizamos una pregunta clínicamente relevante que puede surgir al tratar a un paciente con psicosis de primer episodio o esquizofrenia de primer episodio: ¿Con qué antipsicótico debo iniciar el tratamiento?
Para abordar esta cuestión, comentaré un artículo prospectivo de 2024 de Matej Markota y colaboradores de Mayo Clinic en Rochester, Nueva York, publicado en la revista Schizophrenia. Los autores señalan, con razón, que la guía de práctica clínica de la American Psychiatric Association para la esquizofrenia no es suficientemente directiva para muchos clínicos que requieren orientaciones más concretas. Destacan que las guías existentes difieren en sus conclusiones y precisan actualización.
Los autores desarrollaron un algoritmo centrado en fármacos con:
- Datos de eficacia a largo plazo
- Datos de discontinuación del tratamiento por cualquier causa
- Datos de mortalidad
Enfoque de estratificación basado en la violencia
El algoritmo se inicia una vez establecido el diagnóstico de trabajo de un trastorno del espectro de la esquizofrenia. El primer punto de decisión —y el más crítico— es la presencia o ausencia de violencia, lo que determina dos vías de manejo diferenciadas:
- Pacientes sin violencia (vía izquierda)
- Pacientes con violencia concomitante (vía derecha) La violencia puede manifestarse de forma sutil, como hostilidad, que suele medirse en los ensayos clínicos de esquizofrenia mediante las escalas de valoración habituales.
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Pacientes no violentos: cuatro opciones equivalentes
En los pacientes sin violencia, la mayoría de las guías priorizan antipsicóticos con bajo riesgo de efectos adversos, en particular aumento de peso y síndrome metabólico. Sin embargo, los autores discrepan de este enfoque.
Enumeran en orden alfabético cuatro opciones igualmente adecuadas para el primer ensayo antipsicótico:
- Aripiprazol
- Olanzapina
- Perfenazina
- Risperidona
Manejo de los efectos adversos y la falta de respuesta
Si aparecen efectos adversos con el primer antipsicótico seleccionado, se debe cambiar a uno con un perfil de efectos adversos diferente. La mayoría de los pacientes en primer episodio responden favorablemente al tratamiento de primera línea.
Si el paciente no responde a la primera elección:
- Cambiar a una segunda opción
- Posteriormente, cambiar a clozapina
Pacientes violentos: olanzapina como primera opción
En pacientes con violencia comórbida en el contexto de psicosis, el algoritmo es más sencillo:
- Iniciar con olanzapina
- Ante respuesta insuficiente, cambiar a clozapina (si es factible)
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Aspectos clave del algoritmo
Dos elementos fundamentales de este algoritmo son:
- Estratificación inicial basada en la presencia o ausencia de violencia
- Inclusión de la olanzapina como tratamiento inicial de elección, a pesar de sus riesgos metabólicos
Inclusión de la olanzapina como fármaco de primera línea
Comparto la decisión de incluir la olanzapina como opción de primera línea. Excluir un antipsicótico de alta eficacia basándose únicamente en efectos adversos manejables nunca me ha parecido justificado.
Los autores revisaron un amplio conjunto de literatura reciente que indica que el manejo a largo plazo con olanzapina no conlleva peores resultados, incluida la mortalidad, en comparación con risperidona o aripiprazol.
Las posibles explicaciones de la eficacia de la olanzapina incluyen:
- Una buena eficacia psiquiátrica que permite un mejor autocuidado de la salud física
- Propiedades ataráxicas (sedantes) que favorecen el sueño
- Mayor adherencia del paciente a la olanzapina por los beneficios percibidos
La rehabilitación de la perfenazina
Los autores incluyeron la perfenazina, un antipsicótico de primera generación más antiguo, basándose en:
- Un equilibrio favorable entre eficacia y tolerabilidad
- Los resultados del ensayo CATIE No obstante, las preocupaciones respecto a la discinesia tardía moderan mi entusiasmo. Los autores afirman que presenta el menor riesgo de discinesia tardía entre los antipsicóticos de primera generación, aunque no tengo la certeza de que esto haya sido suficientemente demostrado.
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Amisulpride: una posible omisión
Los autores reconocen que la amisulprida podría ser una omisión en el algoritmo. Aunque no está disponible en Estados Unidos, donde ejercen, los clínicos de otros países podrían considerar su inclusión.
Olanzapina y clozapina en pacientes violentos
Valoro positivamente la elección inicial de olanzapina seguida de clozapina como segundo paso en pacientes hostiles o violentos. Varios ensayos aleatorizados demuestran una mayor eficacia de la clozapina y la olanzapina en comparación con el haloperidol, especialmente en pacientes con trastorno de conducta o sociopatía asociados a la psicosis.
Es lamentable que el haloperidol siga siendo de uso habitual en entornos forenses a pesar de la disponibilidad de alternativas superiores.
Consideraciones sobre los inyectables de acción prolongada
Los autores abordaron brevemente los LAIs, que a mi juicio deberían contemplarse y presentarse como una opción válida de primera línea. Existe evidencia sólida de su eficacia para reducir las recaídas y posiblemente la mortalidad en pacientes de primer episodio.
- Aripiprazol y risperidona presentan la ventaja de permitir una transición sencilla a la formulación inyectable de acción prolongada una vez establecida la tolerabilidad con la forma oral.
- La olanzapina resulta más problemática, ya que muchos sistemas de atención en Estados Unidos no están configurados para cumplir con los requisitos de monitorización de la olanzapina inyectable de acción prolongada.
- La perfenazina tampoco está disponible en formulación inyectable de acción prolongada en todos los países, incluido Estados Unidos.
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Conclusión clínica
En los pacientes de primer episodio, la decisión sobre qué antipsicótico utilizar debe tomarse en función de la presencia o ausencia de violencia:
- Si hay violencia presente:
- Si no hay violencia, comentar estas cuatro opciones con el paciente: Según los autores, estas cuatro alternativas cuentan con los mejores datos de eficacia y seguridad a largo plazo, incluida la mortalidad.
En mi práctica habitual, al seguir la lógica de este algoritmo, suelo limitar la discusión con los pacientes de primer episodio a aripiprazol y olanzapina.
