01. Introducción al algoritmo TAG

Soy el Dr. David Osser del Sistema de Salud VA de Boston, División Brockton, donde también soy profesor asociado de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard. Hoy, tenemos el tema del trastorno de ansiedad generalizada, la psicofarmacología del mismo, organizada en un algoritmo para saber qué usar primero, segundo, tercero, etc.

Por lo tanto, presentaré este tema señalando lo que estoy seguro que usted ya sabe, y que es típicamente un problema crónico y debilitante. Es el trastorno de ansiedad más común que se observa en el entorno de atención primaria. Los médicos de atención primaria en general son los primeros en ver que alguien es un paciente crónico. Y a menudo, estos pacientes particularmente no desean ver a nadie más que a su médico de atención primaria. No quieren ser atendidos por psiquiatras. Esperan que su médico de atención primaria pueda encargarse del problema.En los Estados Unidos tenemos 7 millones de estadounidenses que sufren esta condición. Con frecuencia es comórbida con otros trastornos, y en realidad, de manera muy poco frecuente ocurre como una condición única. Y, probablemente, esto se debe en parte a la forma en que el DSM-5 ha organizado nuestros trastornos de ansiedad, donde tenemos todos estos por separado. Pero en realidad pueden agruparse. Puede haber genes u otros factores que pueden causar más de un trastorno de ansiedad al mismo tiempo. Realmente es un trastorno, pero los hemos separado arbitrariamente en varios. Y tal vez llegará un día en que tengamos una forma más eficiente de diagnosticar los trastornos de ansiedad en lugar de tenerlos todos por separado. Pero vamos a discutir la evidencia tal como la tenemos ahora, sobre la forma de tratar este síndrome en particular. Parte de la comorbilidad que se encuentra con frecuencia es el trastorno depresivo mayor. Se encuentra en casi el 50% de los pacientes con TAG. Así que eso es mucha más prevalencia de lo que se esperaría si se tratara de un simple ocurrencia simultánea de las dos condiciones. Debe haber alguna conexión que las una. Y más del 60% tiene otros trastornos de ansiedad.

El enfoque de esta discusión será la psicofarmacología, pero quiero también dejar en claro que las intervenciones psicosociales son importantes en el TAG. No debe interpretar esta presentación sobre psicofármacos como un indicio de que podríamos pensar que son más importante o preferible a las intervenciones psicosociales o psicoterapéuticas. Por el contrario, puede elegir intervenciones psicoterapéuticas antes que nada. En algunos pacientes, se utilizará una combinación de psicoterapia y psicofarmacia. La efectividad de combinar psicoterapia y psicofarmacología no está bien fundamentada en la literatura. No está claro. Podría pensarse que funcionarían mejor juntas, pero en realidad no contamos con una sólida base de evidencia para respaldar esta opción. Se necesita más investigación.

En cuanto a los fármacos, tenemos varias opciones aprobadas por la FDA. En Estados Unidos se considera cada vez más importante aclararles a los pacientes qué tratamientos están recibiendo y cuales fármacos tienen la aprobación de la FDA y cuáles no la tienen, pero en los que usted confía por el bien del paciente. Entonces, en cuanto a las opciones aprobadas, tenemos dos ISRS aprobados por la FDA, escitalopram y paroxetina. Y tenemos dos IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina que están aprobados, venlafaxina y duloxetina. Tenemos una benzodiazepina que tiene la aprobación de la FDA, alprazolam. Y una azapirona, en realidad la única comercializada, la buspirona es el producto final aprobado por la FDA para TAG. Escuchará mucho más sobre todos estos a medida que avancemos en la presentación.

Pero hay otras opciones fuera de ficha que consideraremos y que son importantes. Y eso incluye los otros ISRS no mencionados anteriormente, otras benzodiazepinas. Y luego, hay otros productos interesantes de los que hablaremos, hidroxizina, pregabalina, bupropión, kava y aceite de lavanda, que son tratamientos a base de hierbas y ponen un signo de interrogación a la gabapentina. Tiene un signo de interrogación porque en realidad no tenemos estudios sobre ello, pero hay algunos indicios para preguntarse si juega un papel.

Entonces, en resumen, para esta primera parte de la charla, los puntos clave que ya he mencionado son que hay opciones de medicamentos aprobados por la FDA y hay otras opciones que tienen suficiente evidencia como para ser considerados. Y vamos a discutir cómo elegirlos y cómo escoger entre ellos.