Actualización de agosto de 2026: centanafadina, oveporexton y nueva orientación sobre TOC, litio e insomnio

En resumen

De abril a principios de agosto de 2026 se produjeron dos aprobaciones de la FDA de fármacos innovadores sin precedentes terapéuticos, una serie de actualizaciones de etiquetas y avisos de seguridad, y tres nuevas guías clínicas.

La FDA aprobó centanafadina (Simtriyo) para el TDAH en adultos y pacientes pediátricos de 6 años en adelante, y oveporexton (Orzeyful) para la narcolepsia tipo 1 en adultos. Ninguno de los dos podrá dispensarse hasta que la DEA asigne una clasificación como sustancia controlada. Se publicaron guías sobre el TOC a lo largo del ciclo vital (CANMAT-ICOCS), sobre litio y el riñón (IGSLi/ISBD), y sobre el tratamiento combinado del insomnio crónico (AASM).

Nuevas aprobaciones de la FDA

• Centanafadina (Simtriyo): aprobada para el TDAH, aún no prescribible ^[1,2]
  • Aprobada el 24 de julio de 2026 para adultos y pacientes pediátricos de 6 años en adelante con un peso mínimo de 20 kg, en forma de cápsula de liberación prolongada de administración una vez al día
    • La clasificación de la DEA aún estaba pendiente en la ficha técnica de julio de 2026
  • Es el primer fármaco para el TDAH que también inhibe la recaptación de serotonina, y es un estimulante
    • El síndrome serotoninérgico constituye por tanto una interacción teórica y no observada: no se registró ningún caso en los ensayos, pero es relevante porque muchos pacientes con TDAH ya están en tratamiento con un ISRS o IRSN
  • Los cuatro ensayos de registro fueron controlados con placebo: no existe comparación con metilfenidato, anfetamina, atomoxetina ni viloxazina
  • Advertencia en recuadro de dos componentes que abarca ideación y conducta suicidas en pacientes pediátricos, así como abuso, uso indebido y adicción
    • La ficha técnica no atribuye un menor potencial de abuso en comparación con los estimulantes existentes
• Oveporexton (Orzeyful): aprobado para la narcolepsia tipo 1 ^[3,4]
  • Aprobado el 5 de agosto de 2026 para adultos, desarrollado por Takeda. Primer agonista del receptor de orexina 2 aprobado en Estados Unidos
    • Restaura la señalización orexinérgica cuya pérdida es la causa del trastorno, en lugar de tratar los síntomas individuales
  • La pauta de administración es matutina: una dosis tras el despertar y una segunda entre 3 y 5 horas después ^[5]
  • El insomnio y la polaquiuria son frecuentes y no desaparecen con la dosis menor ^[5]
  • Al igual que centanafadina, no podrá comercializarse hasta que la DEA le asigne una clasificación

Actualizaciones de etiquetas y avisos de seguridad

• Lumateperona (Caplyta): datos de prevención de recaídas incorporados a la ficha técnica, sin nueva indicación ^[6,7]
  • Las tres indicaciones no han variado. Lo que cambió es el respaldo de evidencia que recoge la ficha técnica
  • El alcance de esta actualización es principalmente regulatorio y de cara a los pagadores: el tratamiento de mantenimiento ya era práctica habitual, y la ficha técnica incorpora ahora datos controlados que lo avalan
• Otras actualizaciones de etiquetas en este período
  • Lecanemab (Leqembi Iqlik) puede iniciarse ahora con un autoinyector subcutáneo, que la FDA denomina la primera dosis inicial domiciliaria para un tratamiento de la enfermedad de Alzheimer ^[8]
    • Las dos primeras dosis siguen administrándose bajo supervisión directa de un profesional sanitario, y la advertencia en recuadro sobre anomalías en las pruebas de imagen relacionadas con el amiloide y su calendario de RM permanecen sin cambios
  • El spray nasal de naloxona Rextovy 4 mg pasó de prescripción médica a venta sin receta el 16 de junio de 2026. Se trata de un cambio de estatus para un producto aprobado desde 2023, no de una nueva aprobación ^[9]
  • Al margen de la advertencia en recuadro de centanafadina, ninguna acción de seguridad de la FDA afectó a la ficha técnica de un psicofármaco ya comercializado entre abril y julio de 2026
• Valproato en uso paterno: la EMA mantiene las precauciones de 2024 pero matiza la declaración de evidencia ^[10]
  • El 11 de junio de 2026, el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la EMA consideró que la evidencia sobre trastornos del neurodesarrollo en hijos de hombres tratados con valproato era inconsistente y que el papel causal del valproato resultaba incierto
  • Las medidas no varían: anticoncepción eficaz, incluyendo a la pareja femenina, durante el tratamiento y durante al menos 3 meses tras su interrupción; abstención de donar semen durante ese mismo período; y revisión periódica de si el valproato sigue siendo el tratamiento adecuado

Nuevas guías clínicas

• Guías internacionales CANMAT-ICOCS sobre TOC: aumentar la dosis y esperar más tiempo antes de declarar fallido un ensayo terapéutico ^[11]
  • Publicadas en el número de agosto de 2026 del Journal of Psychiatric Research, disponibles en línea desde enero de 2026
  • Mantener el tratamiento agudo durante al menos 12 semanas a la dosis máxima tolerada antes de evaluar la respuesta
    • Un paciente se considera resistente al tratamiento únicamente tras el fracaso de dos ensayos de este tipo
  • En el TOC resistente al tratamiento, la potenciación de primera línea consiste en aripiprazol, risperidona o TCC/PRE añadidos al ISRS
    • Mantener durante al menos 8 semanas antes de evaluar la respuesta
• Litio y el riñón: el riesgo es ERC leve a moderada, no insuficiencia renal, y el factor modificable es el nivel sérico ^[12]
  • Un grupo de trabajo del IGSLi/ISBD interpreta la evidencia más reciente con grupos comparadores como una demostración de tasas más elevadas de ERC estadio 3
  • No encuentra un incremento claro de enfermedad renal terminal
  • No encuentra ventaja renal al cambiar a valproato
  • El objetivo es mantenerse por debajo de 0,80 mmol/L: la banda de 0,80–0,99 conlleva un incremento de 4,3 veces en el riesgo de ERC ^[12,13]
  • Administrar una vez al día e indagar sobre poliuria, nicturia y sed nocturna en cada visita
  • A partir de cierto punto, la retirada del litio ya no protege el riñón: cuando el FGe cae hasta aproximadamente 30–40 mL/min/1,73 m² el deterioro suele continuar incluso tras la suspensión
    • El argumento es, por tanto, ajustar correctamente la dosis y el nivel sérico desde el inicio, no suspender tardíamente
• AASM sobre el tratamiento combinado del insomnio crónico: la TCC-I sigue siendo la primera opción ^[14]
  • La TCC-I combinada con un fármaco se sugiere sobre el tratamiento farmacológico en monoterapia, aunque la TCC-I en monoterapia sigue siendo superior a la combinación. Ambas recomendaciones son condicionales y se sustentan en evidencia de baja certeza
  • La pregunta habitual de añadir TCC-I a una hipnoterapia en curso no fue graduada: solo se incluyeron ensayos con inicio simultáneo de ambas intervenciones
  • Ningún ensayo elegible estudió un antagonista dual del receptor de orexina ni un agonista del receptor de melatonina, por lo que lemborexant y daridorexant carecen de evidencia sobre tratamiento combinado en cualquier sentido

Centanafadina (Simtriyo) aprobada para el TDAH

• La FDA aprobó centanafadina (Simtriyo, Otsuka) el 24 de julio de 2026 para el TDAH en adultos y pacientes pediátricos de 6 años en adelante con un peso mínimo de 20 kg ^[1,2]
  • Cápsula de liberación prolongada de administración una vez al día: 140 mg, 210 mg, 280 mg ^[1]
  • No se recomienda en menores de 6 años (mayor pérdida de peso que en niños mayores) ni en pacientes con peso inferior a 20 kg (ausencia de datos y riesgo de pérdida de peso) ^[1]
  • No puede dispensarse aún: la clasificación como sustancia controlada seguía sin asignarse en la ficha técnica de julio de 2026, lo que deja en blanco incluso la fecha inicial de aprobación en EE. UU. a la espera de la revisión de la DEA ^[1]
• Centanafadina es el primer fármaco para el TDAH que también inhibe la recaptación de serotonina
  • Primer inhibidor de la recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina (NDSRI) aprobado para el TDAH ^[1,2]
  • Inhibe la recaptación en los transportadores de noradrenalina, dopamina y serotonina ^[1]
  • La ficha técnica aplica el conjunto completo de advertencias para estimulantes del SNC y una advertencia en recuadro por abuso, uso indebido y adicción; por tanto, es incorrecto agruparlo con atomoxetina y viloxazina en la cobertura especializada ^[1]

Agente	Noradrenalina	Dopamina	Serotonina	Clase
Centanafadina	✔	✔	✔	NDSRI y estimulante del SNC
Metilfenidato	✔	✔	✕	Estimulante: inhibidor de la recaptación
Anfetamina	✔	✔	✕	Estimulante: liberador e inhibidor de la recaptación
Atomoxetina	✔	✕	✕	No estimulante: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina
Viloxazina	✔	✕	✕	No estimulante: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

• Lo que aporta clínicamente el componente serotoninérgico no se conoce
  • La molécula fue diseñada y caracterizada inicialmente en la literatura como un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina ^[15]
    • La serotonina no formó parte del fundamento de diseño publicado; el enfoque de triple recaptación surgió posteriormente
  • El aspecto en el que la actividad serotoninérgica modifica la práctica clínica es el de las posibles interacciones, no el de la eficacia
  • Incorpora una advertencia sobre síndrome serotoninérgico y una contraindicación con IMAO a un fármaco para el TDAH
• No se estableció ninguna ventaja sobre los agentes existentes
  • Todos los ensayos de registro fueron controlados con placebo, sin comparador activo, por lo que no existe ningún ensayo de eficacia cara a cara con ningún fármaco para el TDAH ^[1]
  • Cualquier comparación con metilfenidato, anfetamina, atomoxetina o viloxazina es, por tanto, necesariamente indirecta
• No se ha identificado ningún perfil de paciente
  • Ningún análisis de subgrupos ni de predictores muestra quién responde mejor, y la centanafadina no ha sido estudiada en pacientes que no respondieron o no toleraron un estimulante ^[1,16]

Magnitud del efecto

• Los tamaños del efecto publicados en adultos son pequeños: d de Cohen de 0,24 a 0,40 en los dos estudios en adultos ^[16]

  • Según la interpretación convencional de la d de Cohen, 0,2 es pequeño, 0,5 moderado y 0,8 grande

• Los brazos de placebo realizaron la mayor parte del trabajo: en adolescentes, el placebo por sí solo redujo el 38 % de los síntomas basales frente al 49 % con centanafadina, lo cual comprime la diferencia entre grupos a 4,4 puntos en una escala de 54 puntos ^[1]

• Advertencias ^[1]

  • Los dos estudios en adultos utilizaron un comprimido de liberación prolongada de administración dos veces al día a dosis totales diarias de 200 y 400 mg, no la cápsula de administración una vez al día que se comercializa
  • La dosis más baja fracasó en ambos estudios pediátricos, motivo por el cual solo la dosis más alta está aprobada en niños y adolescentes
  • En adultos, la dosis alta superó a la dosis baja únicamente en uno de los dos estudios

Advertencia en recuadro

• Ideación y conductas suicidas en pacientes pediátricos de 6 años en adelante ^[1]
  • Se notificaron tasas más altas que con placebo en un estudio de 6 semanas en niños de 6 a 12 años, y la advertencia se extiende a todos los pacientes pediátricos de 6 años en adelante
  • La atomoxetina lleva una advertencia en recuadro pediátrica comparable ^[17]
• Abuso, uso indebido y adicción ^[1]
  • El mismo tipo de advertencia en recuadro que llevan los estimulantes CII, con el mismo requisito de evaluar el riesgo de abuso antes de prescribir y de realizar un seguimiento durante el tratamiento

¿Tiene menor potencial de abuso que otros estimulantes?

• No está establecido, y la ficha técnica no lo afirma.
  • Una conclusión es que los datos en humanos demuestran que la centanafadina tiene potencial de abuso, por lo que el planteamiento del fabricante de «bajo potencial de abuso» no es el de la ficha técnica ^[1]
  • La comparación es directa y no indirecta: la anfetamina y la lisdexanfetamina fueron brazos de comparador activo dentro de los propios estudios de abuso de centanafadina. Aun así, los resultados apuntaron en ambas direcciones y la ficha técnica no extrae ninguna conclusión comparativa
• Lo que sí puede afirmarse se refiere a la dependencia, que es una cuestión distinta del abuso ^[1]
  • La ficha técnica sugiere que la centanafadina no produce dependencia física, señalando por separado que puede desarrollarse tolerancia

Consideraciones de dosificación

• En adultos se inicia con 210 mg una vez al día, con un único paso opcional a 280 mg ^[1]
• Los adolescentes toman 280 mg una vez al día ^[1]
• Los niños de 6 a 12 años con un peso de al menos 20 kg se dosifican por peso: 140 mg para menos de 35 kg, 210 mg de 35 a 50 kg y 280 mg por encima de 50 kg ^[1]
• En la práctica no existe titulación, y en el ensayo en adolescentes la separación respecto al placebo se observó en la Semana 1, el primer punto de evaluación tras el inicio ^[18]
• El alcohol acelera la liberación
  • Evítelo en el momento de tomar la dosis y durante al menos 2 horas después ^[1]

Seguridad e interacciones relevantes

• El síndrome serotoninérgico es una interacción teórica y no observada, y los prescriptores no la esperan de un fármaco para el TDAH ^[1]
  • No se registró ningún caso en los ensayos. La advertencia se basa en el mecanismo de acción, pero tiene importancia porque muchos pacientes con TDAH ya están tomando un ISRS o un IRSN
  • Los IMAO están contraindicados durante el tratamiento y en los 14 días siguientes a la suspensión de uno de ellos
• La centanafadina se metaboliza principalmente por MAO-A y no por las enzimas CYP ^[1]
  • Es en sí misma un inhibidor moderado de CYP1A2 y duplicó la exposición a cafeína
• El exantema es la razón por la que los pacientes interrumpieron el fármaco, y es inusual en un agente para el TDAH ^[1]
  • En los ensayos se produjeron casos de hipersensibilidad grave, incluidos angioedema y anafilaxia
• La supresión del crecimiento es más pronunciada en los pacientes más jóvenes ^[1]
  • En la Semana 88 del estudio de etiqueta abierta, el 15,6 % de los niños de 6 a 12 años presentaron una caída de al menos 1 en la puntuación z de talla, frente al 1,5 % de los adolescentes
• El resto corresponde al perfil estándar de los estimulantes: evitar en cardiopatía grave, reevaluar la presión arterial y la frecuencia cardíaca tras los aumentos de dosis, vigilar la aparición de síntomas psicóticos o maníacos nuevos y monitorizar la presencia de tics ^[1]

Consideraciones logísticas: la centanafadina aún no puede prescribirse

• En el prospecto revisado en julio de 2026, aún no se había asignado el calendario de sustancias controladas. La clasificación queda pendiente de revisión por parte de la DEA, y la fecha de aprobación inicial en EE. UU. se indica como pendiente de clasificación ^[1]
• Dado que el prospecto clasifica la centanafadina como estimulante del SNC e incluye una advertencia en recuadro por abuso, estará sujeta a control federal
  • La categoría que le asigne la DEA no es predecible a partir del prospecto; hasta que se resuelva, no es posible conocer los límites de renovación de recetas, los límites de cantidad ni las normas de prescripción electrónica
  • La mayoría de los estimulantes para el TDAH son Schedule II. Algunos estimulantes del SNC utilizados fuera del TDAH tienen una clasificación inferior, incluidos el modafinilo y el solriamfetol en Schedule IV; por tanto, una categoría por debajo de CII sería inusual para un agente indicado en el TDAH, aunque no sin precedentes para un estimulante

Oveporexton
(Orzeyful) aprobado para la narcolepsia de tipo 1

• El 5 de agosto de 2026, la FDA aprobó oveporexton (Orzeyful, Takeda) para la narcolepsia de tipo 1 en adultos ^[3,4]
  • Es el primer agonista del receptor de orexina 2 aprobado en EE. UU. ^[3]
  • La FDA lo describe como el primer fármaco que trata el espectro completo de síntomas de la narcolepsia de tipo 1 ^[3]
    • Restaura la señalización de orexina cuya pérdida causa la narcolepsia de tipo 1, en lugar de tratar los síntomas individuales con estimulantes o sedantes
  • La pauta posológica es matutina, no el esquema convencional de dos veces al día: una dosis tras el despertar y una segunda entre 3 y 5 horas después ^[5]

Eficacia

• Dos ensayos aleatorizados, dobles ciego y controlados con placebo de 12 semanas en 273 adultos: los estudios de fase 3 FirstLight y RadiantLight ^[3,4]
• Tanto 1 mg como 2 mg dos veces al día se diferenciaron del placebo en la capacidad para mantenerse despierto, la somnolencia diurna y la cataplejía ^[5]

Tolerabilidad

• Los efectos adversos más frecuentes apenas varían entre las dos dosis, por lo que reducir la dosis a 1 mg no es una estrategia para evitarlos
  ^[5]

Reacción adversa	2 mg dos veces al día	1 mg dos veces al día	Placebo
Insomnio	60 %	55 %	1 %
Polaquiuria	58 %	53 %	5 %
Urgencia miccional	16 %	15 %	1 %
Hipersecreción salival	7 %	8 %	0 %

• Insomnio: aproximadamente el 90 % de los casos se inició en los primeros 2 días, y alrededor del 63 % se resolvió en una semana ^[5]
• Dos hallazgos de laboratorio, notificados de forma combinada para ambas dosis ^[5]
  • LDL superior a 160 mg/dL en el 32 % frente al 20 % con placebo, con un aumento medio de 17,6 frente a 4,4 mg/dL en la semana 12
  • Creatina fosfocinasa asintomática superior a 5 veces el límite superior de la normalidad en el 11 % (21/196) frente al 5 % (4/76)
    • Dos casos combinaron una elevación marcada de CPK con transaminasas elevadas y se discontinuaron

Antes de prescribir

• Evalúe la presencia de síntomas del tracto urinario inferior y aconseje al paciente sobre el insomnio al inicio del tratamiento ^[5]
• Si el insomnio persiste más de 7 días y afecta significativamente al funcionamiento diurno o a la calidad de vida, considere la reducción de dosis o la discontinuación ^[5]
• Está contraindicado con inhibidores potentes del CYP3A; evite asimismo los inductores potentes y moderados ^[5]
  • Con un inhibidor moderado del CYP3A, reduzca la dosis a 0,5 mg dos veces al día
• Al igual que la centanafadina, no podrá comercializarse hasta que la DEA le asigne una clasificación como sustancia controlada ^[4]
  • A mediados de agosto de 2026 aún no se había emitido ninguna clasificación, y Takeda prevé la disponibilidad en EE. UU. para noviembre

Lumateperona
(Caplyta): nuevos datos de prevención de recaídas en la esquizofrenia

• El 27 de abril de 2026, la FDA aprobó una sNDA que incorpora datos de prevención de recaídas a largo plazo en el prospecto de lumateperona ^[7]
  • Lo que cambió es la evidencia incluida en el prospecto, no la indicación
  • La información de prescripción revisada en 04/2026 mantiene las mismas tres indicaciones: esquizofrenia, depresión bipolar I/II en monoterapia o con litio o valproato, y depresión mayor como tratamiento adyuvante ^[6]
  • La relevancia práctica es principalmente regulatoria y de cara a los pagadores: el tratamiento de mantenimiento ya era la práctica estándar, y el prospecto incorpora ahora datos controlados que lo respaldan
• Los datos de retirada aleatorizada demuestran que continuar con un fármaco eficaz es superior a suspenderlo abruptamente en pacientes ya estabilizados con él ^[19]
• No demuestran que lumateperona prevenga las recaídas mejor que las alternativas
• Tres características del diseño explican por qué ^[6,19]
  • Enriquecimiento: solo los pacientes estabilizados con lumateperona en fase abierta fueron aleatorizados para continuar el fármaco o cambiar a placebo, por lo que la población está preseleccionada por tolerar el fármaco y responder favorablemente a él
  • Efectos de la retirada: el grupo placebo no es naive al fármaco; se trata de pacientes en proceso de retirada. Parte de las recaídas observadas puede reflejar un síndrome de retirada o efecto rebote, más que la evolución natural de la enfermedad sin tratamiento
  • El comparador es placebo, no otro antipsicótico, por lo que el resultado no permite establecer comparaciones con otros agentes

Otras aprobaciones y actualizaciones de seguridad

Otras aprobaciones

• Leqembi Iqlik (lecanemab-irmb): dosificación de inicio por vía subcutánea, julio de 2026 ^[8]
  • La FDA califica esta como la primera dosis de inicio administrable en el domicilio para un tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
  • El autoinyector había sido aprobado previamente únicamente para la dosificación de mantenimiento, tras 18 meses de tratamiento intravenoso
  • «En el domicilio» tiene un límite importante que conviene precisar: el tratamiento debe iniciarse igualmente bajo la orientación y supervisión de un profesional sanitario
    • La administración por parte del paciente o del cuidador solo está permitida tras una formación directa con al menos 2 dosis subcutáneas consecutivas
  • El inicio es de 500 mg una vez por semana, administrados como dos inyecciones de 250 mg
    • Tras 18 meses, el paciente puede continuar con esa dosis o pasar al mantenimiento, que es de 360 mg semanales por vía subcutánea o 10 mg/kg cada 4 semanas por vía intravenosa
  • La advertencia en recuadro por anomalías en las pruebas de imagen relacionadas con amiloide sigue vigente, y el calendario de seguimiento con resonancia magnética no ha cambiado
• El spray nasal de naloxona Rextovy pasó a ser de venta sin receta el 16 de junio de 2026 ^[9]
  • Se trata del cambio completo de prescripción a dispensación sin receta de un spray que había sido aprobado como medicamento con receta desde 2023, y añade otra opción de venta sin receta en lugar de introducir una nueva

Actualizaciones de etiquetado de seguridad

• Dejando a un lado la nueva advertencia en recuadro que acompañó a centanafadina, ninguna acción de la FDA sobre el etiquetado de seguridad afectó a un psicofármaco ya comercializado entre abril y julio de 2026

• Valproato, uso paterno: la EMA mantiene las precauciones de 2024 pero suaviza el enunciado sobre la evidencia, 11 de junio de 2026 ^[10]

  • El Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) consideró inconsistente la evidencia sobre trastornos del neurodesarrollo en hijos de hombres tratados con valproato
  • También consideró incierto el papel causal del valproato
  • No obstante, la señal se mantiene clasificada como riesgo potencial importante, y la ficha técnica está siendo modificada para indicar que otros estudios no mostraron un aumento del riesgo
  • Las medidas en sí permanecen sin cambios
  • Para los hombres en edad fértil que toman valproato:
    • Uso de anticoncepción eficaz, también por parte de la pareja femenina, durante el tratamiento y al menos 3 meses después de su suspensión
    • No donar esperma durante ese mismo período
    • Revisión periódica por parte del prescriptor de si el valproato sigue siendo el tratamiento más adecuado
  • TANGO, el estudio exigido por la EMA para esclarecer definitivamente la cuestión, presentará sus resultados en 2028

Guías internacionales CANMAT-ICOCS para el TOC: dosis más altas y mayor tiempo de espera

• CANMAT y el International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders publicaron guías clínicas conjuntas para el TOC a lo largo del ciclo vital, en el número de agosto de 2026 del Journal of Psychiatric Research y en línea desde enero de 2026 ^[11]
  • Se denominan guías de 2025 en función de su ciclo de desarrollo, del mismo modo que las guías CANMAT de depresión de 2016

Farmacoterapia de primera línea

• Evalúe la respuesta a las 12 semanas con la dosis máxima tolerada, no antes (Nivel 1) ^[11]
• Los seis ISRS son de primera línea (Nivel 1), sin diferencias significativas en eficacia ^[11]
  • Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram y paroxetina
  • La guía considera el perfil de efectos adversos como el único fundamento basado en la evidencia para elegir entre ellos, a partir de una discusión exhaustiva con el paciente ^[11]
    • Aumento de peso: la paroxetina puede inducir mayor aumento de peso que los demás ISRS (véase nuestra guía sobre antidepresivos y alteraciones metabólicas)
    • Polifarmacia: revise periódicamente las interacciones con fluvoxamina, que inhibe CYP1A2, 2C9, 2C19 y 3A4, y con fluoxetina y paroxetina, que inhiben CYP2D6
    • QTc: el citalopram y el escitalopram pueden prolongar el QTc, lo que explica los límites máximos de dosis indicados a continuación.
      • La guía considera bajo el impacto clínico, pero considera igualmente que la monitorización electrocardiográfica es muy recomendable
  • Adaptar el ISRS a una comorbilidad se describe como razonable, pero aún sin base en la evidencia
• La clomipramina se mantiene fuera de la primera línea por tolerabilidad, no por eficacia ^[11]
  • Se describe sistemáticamente como una de las intervenciones más eficaces para el TOC, y es de segunda línea a 100-250 mg/día (véase nuestra guía sobre la prescripción segura de antidepresivos tricíclicos)
• La venlafaxina no es de primera línea ^[11]
  • Mayor potencial de efectos adversos que los ISRS a dosis elevadas, incluida la hipertensión, además de la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo
• En niños y adolescentes, la primera línea es diferente ^[11]
  • Son de primera línea la fluoxetina, la sertralina, la fluvoxamina y el escitalopram (Nivel 1), pero no la paroxetina, que es de segunda línea en este grupo de edad
  • La paroxetina queda relegada pese a contar con sólida evidencia de eficacia en pediatría, por dos motivos: no está aprobada por la FDA para el TOC pediátrico, y presenta preocupaciones relacionadas con la conducta suicida en este grupo de edad
• En mayores de 65 años, el ISRS a evitar es la paroxetina, no el citalopram ni el escitalopram ^[11]
  • Los ISRS distintos de la paroxetina son de primera línea (Nivel 4).
  • La paroxetina no se recomienda en primera línea en adultos mayores debido a su elevada carga anticolinérgica, y pasa a segunda línea junto con la clomipramina

TOC resistente al tratamiento

• Considere a un paciente como resistente al tratamiento solo tras dos ensayos fallidos con ISRS a dosis adecuadas ^[11]

• Potenciación de primera línea: aripiprazol adyuvante (Nivel 1), risperidona (Nivel 1) o haloperidol (Nivel 2), o potenciación con TCC/EPR (Nivel 1) ^[11]

  • El rango de primera línea del haloperidol es el dato sorprendente de esa lista, y se apoya en un único ensayo clínico aleatorizado de pequeño tamaño (N = 17), junto con su similitud mecanicista con los demás bloqueadores dopaminérgicos y su amplia disponibilidad en países de ingresos bajos y medios

• Potenciación de segunda línea: lamotrigina (Nivel 1), memantina (Nivel 2) o un ISRS a dosis elevada (Nivel 2) ^[11]

  • Memantina, a la luz de un metaanálisis de 2026 que ha modificado el panorama: no se recomienda para uso sistemático en el TOC sin selección previa de pacientes, pero es defendible como opción fuera de indicación prudente en el TOC resistente al tratamiento cuando los agentes de potenciación establecidos no son adecuados, sin un exceso claro de eventos adversos ni de abandonos ^[20]
  • Un ISRS a dosis elevada está respaldado por estudios controlados para sertralina hasta 400 mg y escitalopram hasta 40 mg
    • Utilice un ISRS distinto del citalopram. La guía considera bajo el riesgo QT propio del citalopram, pero desaconseja su uso en este contexto, dado que la estrategia emplea dosis supraterapéuticas y el riesgo QT a esas dosis no ha sido estudiado
    • Esto supera deliberadamente los límites máximos anteriores, por lo que debe tratarse como una excepción monitorizada con electrocardiograma

• Continúe cualquier ensayo de potenciación durante al menos 8 semanas antes de evaluar el beneficio (Nivel 1) ^[11]

• La regla general relacionada con los tics no se sostiene ^[11]
  • La enseñanza clásica de que los tics predicen una menor respuesta a los ISRS y una mejor respuesta a la potenciación con antipsicóticos no está respaldada por la evidencia

Duración y prevención de recaídas

• Continuar durante al menos 12 meses y considerar el tratamiento indefinido en muchos pacientes si la tolerabilidad es aceptable
  ^[11]
• La TCC no se recomienda como método para proteger contra la recaída tras la retirada del IRS (nivel 3, negativo) ^[11]
  • Haber completado un ciclo de prevención de exposición y respuesta no constituye, por sí solo, una razón para reducir gradualmente la medicación

Litio y función renal: opinión de expertos y algoritmo de manejo del IGSLi/ISBD

• Un grupo de trabajo conjunto del International Group for the Study of
  Lithium Treated Patients (IGSLi) y la International Society for
  Bipolar Disorders (ISBD) publicó una opinión de expertos y un algoritmo de manejo sobre el litio y el riñón ^[12]
  • El problema que busca resolver es la reticencia del prescriptor: el temor al daño renal es una de las principales razones por las que el litio se infrautiliza

¿Cuál es la magnitud del riesgo?

• El litio aumenta la tasa de enfermedad renal crónica leve a moderada ^[12]
• No se ha demostrado que eleve la tasa de enfermedad renal terminal ^[12]
• El cambio a valproato para proteger el riñón no está respaldado por la evidencia ^[12]

La relación dosis-respuesta es el factor modificable

• El riesgo se correlaciona con el nivel sérico medio, que es el parámetro que controla el prescriptor ^[12]
  • 0,30–0,59 mmol/L no se asocia con un exceso de ERC; 0,60–0,79 mmol/L conlleva un aumento de 2,9 veces, y 0,80–0,99 mmol/L un aumento de 4,3 veces
• Administrar una vez al día ^[12]
  • Los niveles mínimos más bajos y los picos menos frecuentes son probablemente la razón por la que la dosificación una vez al día se asocia con menor daño renal
  • También puede mejorar la capacidad de concentración urinaria en comparación con las dosis fraccionadas

Monitorización

1ANTES DE INICIAR panel basal 2CADA 3 MESES visita de nivel de litio 3UNA O DOS VECES AL AÑO panel renal y endocrino

Creatinina y TFGe Nitrógeno ureico en sangre Sodio, potasio, calcio Función tiroidea y paratiroidea ECG

Nivel sérico de litio Preguntar sobre el AVP-R en la misma visita: poliuria, nicturia, sed nocturna Apuntar al nivel eficaz más bajo Administrar la dosis completa una vez al día

Repetir el panel basal completo Observar la trayectoria, no solo el valor: una caída superior a 5 mL/min en los primeros 12 a 18 meses aproximadamente duplica el riesgo posterior de ERC TFGe inferior a 60 mL/min/1,73 m²: derivar a nefrología. Si se continúa con litio, utilizar la dosis eficaz más baja una vez al día

• Antes de iniciar el tratamiento, y una o dos veces al año a partir de entonces:
  • Creatinina y TFGe, nitrógeno ureico en sangre, sodio, potasio, calcio, función tiroidea y paratiroidea, y un ECG ^[12]
• Niveles de litio cada tres meses
  • Interrogar al paciente sobre síntomas de resistencia a la arginina vasopresina en la misma consulta ^[12]
• TFGe inferior a 60 mL/min/1,73 m²: derivar a nefrología
  • Si se continúa con litio, utilizar la dosis eficaz más baja, una vez al día ^[12]

Resistencia a la arginina vasopresina

• La diabetes insípida nefrogénica ha sido renombrada resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R) ^[12]
  • Se manifiesta como poliuria, nicturia y sed nocturna
  • Es la señal de alerta funcional temprana en pacientes en tratamiento con litio
  • Los cambios funcionales pueden mejorar tras la reducción de dosis o la suspensión, y por sí solos no predicen la progresión hacia una enfermedad renal crónica avanzada
  • La hipernatremia asintomática constituye por sí misma un motivo de investigación, independientemente de lo que refiera el paciente

• La amilorida es la opción recomendada fuera de indicación cuando la dosificación una vez al día y la reducción de dosis no han resultado eficaces o no son factibles ^[12]
• La espironolactona no es una alternativa: no demostró beneficio en la AVP-R y puede elevar los niveles séricos de litio al alterar el manejo renal de sodio y agua ^[12]
• Puede añadirse una tiazida si los síntomas persisten, a costa de una leve alteración electrolítica como hipopotasemia y alcalosis metabólica, y puede elevar los niveles séricos de litio ^[12]
  • La combinación de hidroclorotiazida con amilorida puede reducir dicha alteración electrolítica

Cuándo suspender el tratamiento y el punto de no retorno

• No suspender el litio de forma refleja ante una caída de la TFGe ^[12]
  • Sopesar el riesgo de recaída y de suicidio asociado a la suspensión frente a un deterioro renal que puede ser lento
• A partir de cierto punto, suspender el litio ya no protege el riñón ^[12]
  • Una vez que la TFGe cae a aproximadamente 30–40 mL/min/1,73 m², el deterioro suele continuar incluso después de retirar el litio.
    • El grupo de trabajo denomina esto un «punto de no retorno» renal de carácter pragmático
  • Por debajo de ese umbral, suspender el tratamiento priva al paciente de los beneficios del litio sin recuperar la función renal. El argumento nefrológico apunta, por tanto, a optimizar la dosis de forma temprana, no a suspender tardíamente
  • Se trata de una transición y no de un límite fijo, pero la implicación práctica es clara: la optimización de la dosis, la monitorización estricta de los niveles, la evitación de otros fármacos nefrotóxicos y la participación temprana de nefrología son más relevantes que la suspensión tardía

	Favorece continuar con litio	Favorece la retirada gradual
Respuesta	Remisión completa durante 12 meses o más, o antecedentes de prevención robusta de recaídas	Respuesta solo parcial o episodios de escape frecuentes
Alternativas	Otros estabilizadores del ánimo ya ineficaces o con mala tolerabilidad	Valproato, lamotrigina o un antipsicótico de segunda generación aún no probado
Trayectoria renal	TFGe superior a 40 mL/min/1,73 m² y descenso inferior a 3 mL/min por año	Descenso superior a 5 mL/min por año, TFGe en torno a 30 a 40 mL/min/1,73 m², o niveles mínimos de litio en aumento
Edad	Paciente mayor o frágil, en quien la enfermedad en estadio terminal es improbable antes de la mortalidad competidora	Paciente joven con una larga esperanza de vida
Riesgo de suicidio	Intentos recurrentes o ideación suicida persistente	Perfil de riesgo suicida bajo
Otra carga	Sin problemas relevantes de tiroides, peso, función cognitiva ni temblor	Múltiples efectos adversos o mala calidad de vida con litio

Factores de decisión tomados de Strandhave C, Hansen HAS, Alda M, et al. Lithium effects on renal functioning: an expert opinion and management algorithm. Int J Bipolar Disord. 2026;14(1):22. Published 2026 Apr 25

• En caso de suspensión, reducir la dosis de forma gradual durante al menos 3 meses e iniciar en paralelo un estabilizador del ánimo alternativo ^[12]
  • Reintroducir el litio más adelante sigue siendo una opción viable; no existe evidencia sólida de refractariedad permanente

Guía de la AASM sobre el tratamiento combinado del insomnio crónico

• La guía de la AASM de 2026 emitió dos recomendaciones, ambas condicionales y ambas con bajo nivel de certeza en la evidencia ^[14]
  • Se sugiere el tratamiento combinado (TCC-I más un fármaco para el insomnio) frente al tratamiento farmacológico aislado
  • Se sugiere no utilizar el tratamiento combinado cuando el comparador es la TCC-I sola
    • La TCC-I en monoterapia se prefiere a iniciar simultáneamente un fármaco
• Las dos recomendaciones sitúan la TCC-I sola en primer lugar, el tratamiento combinado en segundo y el tratamiento farmacológico aislado en último lugar
• El tratamiento combinado frente a la TCC-I sola puede seguir siendo razonable en pacientes que otorgan mayor valor al aumento del tiempo total de sueño al inicio del tratamiento y/o menor valor a la reducción de los síntomas diurnos ^[14]

Limitaciones del alcance

• «Tratamiento combinado» aquí significa que la TCC-I se inicia al mismo
  tiempo que la medicación ^[14]
• La adición de TCC-I a un tratamiento farmacológico que el paciente ya está recibiendo no fue
  calificada ^[14]
• Los análisis no permiten ninguna comparación entre los
  medicamentos utilizados junto con la TCC-I ^[14]
  • Casi todos los ensayos elegibles utilizaron un agonista de los receptores de las benzodiazepinas
  • Ningún estudio elegible investigó un antagonista dual de los receptores de orexina
    (DORA) ni un agonista de los receptores de melatonina, por lo que lemborexant y daridorexant
    no cuentan con evidencia de ensayos de combinación en ningún sentido

Qué hacer en la consulta

• Comenzar con TCC-I
  • La guía de práctica clínica conductual de la AASM de 2021 otorga a la TCC-I multicomponente una recomendación fuerte, mientras que las recomendaciones de fármacos de 2017 y ambas recomendaciones de 2026 son condicionales ^[14,21]
• Paciente que ya recibe un hipnótico y duerme mal
  • Añadir TCC-I es razonable, basándose en evidencia extrapolada más que en evidencia calificada ^[14]
• Paciente que responde a la TCC-I sola
  • La adición de medicación no está respaldada. Al igual que en la secuencia inversa, esta dirección no fue calificada directamente ^[14]

Elección del fármaco

• La guía de práctica clínica de 2026 no revisa las recomendaciones de fármacos de 2017 ^[14,22]
• Recomendaciones condicionales a favor, por síntoma objetivo
  ^[14,22]
  • Inicio del sueño: triazolam, ramelteon, zaleplon
  • Mantenimiento del sueño: doxepina, suvorexant
  • Ambos: temazepam, zolpidem, eszopiclona
• Estas recomendaciones se aplican al trastorno de insomnio crónico
  y no deben extrapolarse al insomnio secundario a otro trastorno del sueño ^[22]

Referencias

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