Efectos secundarios gastrointestinales de los antidepresivos: mecanismos, comparación y estrategias de manejo

En resumen

Los efectos adversos gastrointestinales (GI) son los efectos indeseables más frecuentes de los antidepresivos y la principal causa de abandono precoz del tratamiento. Las náuseas afectan a aproximadamente el 25 % de los pacientes en tratamiento con ISRS/IRSN. La duloxetina presenta el mayor riesgo de náuseas de todos los antidepresivos de uso habitual; la vilazodona, el mayor riesgo de diarrea; y la mirtazapina es uno de los agentes mejor tolerados a nivel gastrointestinal.

• Perfiles GI en síntesis:
  • Mejor tolerabilidad GI global:
    • Mirtazapina (sin náuseas, diarrea ni anorexia significativas, aunque aumenta el apetito y el peso)
    • Bupropión (efectos GI serotoninérgicos mínimos; náuseas escasas, sin diarrea significativa)
    • Agomelatina (evita las vías GI serotoninérgicas; sin náuseas ni xerostomía significativas)
  • Mayor riesgo de náuseas: duloxetina, levomilnaciprán, vilazodona
    • Alternativas con menor riesgo de náuseas: mirtazapina, trazodona, agomelatina, bupropión
  • Mayor riesgo de diarrea: vilazodona, sertralina
    • La mayoría de los IRSN, los ATC y la mirtazapina no incrementan significativamente la diarrea
  • Mayor riesgo de estreñimiento: amitriptilina, clomipramina, reboxetina
    • La mayoría de los ISRS (excepto la paroxetina) no producen estreñimiento de forma significativa
  • Mayor riesgo de xerostomía: amitriptilina, reboxetina, trazodona
    • La vortioxetina y la agomelatina no muestran xerostomía significativa

• Recomendaciones clínicas clave:
  • Selección del agente según el perfil del paciente:
    • En pacientes con hipersensibilidad a las náuseas:
      • Preferir mirtazapina, agomelatina o bupropión
      • Evitar duloxetina, venlafaxina, vilazodona
    • En pacientes con SII-D o predisposición a la diarrea:
      • Preferir amitriptilina a dosis bajas o mirtazapina
      • Evitar sertralina, vilazodona, fluvoxamina
    • En pacientes con SII-C o pacientes de edad avanzada con carga anticolinérgica:
      • Preferir fluoxetina, sertralina o escitalopram
      • Evitar amitriptilina, clomipramina, reboxetina, paroxetina
  • Iniciar con dosis bajas y aumentar de forma gradual: comenzar con la dosis eficaz más baja y titular de manera progresiva para reducir la estimulación serotoninérgica pico en el intestino
  • Educar desde el inicio y establecer expectativas realistas: informar a los pacientes de que las náuseas de origen serotoninérgico suelen resolverse en 1–2 semanas mediante la desensibilización de los receptores 5-HT3; proporcionar plazos concretos y un enfoque positivo reduce los síntomas de origen nocebo y el abandono prematuro del tratamiento.
  • Considerar el cambio de agente si los síntomas GI persisten: si los síntomas GI se mantienen más allá de 3–4 semanas a pesar de la optimización de la dosis y las medidas de apoyo, cambiar a un agente mejor tolerado en lugar de esperar a una resolución espontánea.
• Aspectos esenciales del manejo según el síntoma:
  • Náuseas:
    • Tomar con alimentos, jengibre (~1 g/día), administración nocturna
    • Si los síntomas persisten y no es posible cambiar de agente: ondansetrón 4 mg a demanda (PRN) o potenciación con mirtazapina a dosis bajas
  • Diarrea:
    • Modificaciones dietéticas (evitar cafeína/lactosa), loperamida a demanda (PRN)
    • Considerar el cambio de sertralina/vilazodona a un agente de menor riesgo
  • Estreñimiento:
    • Primera línea: aumentar el consumo de fibra, líquidos y actividad física
    • Si las medidas no farmacológicas son insuficientes: polietilenglicol (PEG) 17 g diarios; considerar el cambio de ATC a ISRS
  • Xerostomía:
    • Sorbos frecuentes de agua, chicle sin azúcar, sustitutos de la saliva
    • Enjuagues con flúor para la protección dental
    • Pilocarpina en casos graves refractarios

Introducción

• Los efectos adversos GI aparecen de forma precoz, habitualmente durante las primeras semanas de tratamiento, cuando el riesgo de falta de adherencia es mayor ^[1]
• Los ISRS se asocian con mayor frecuencia a náuseas, disminución del apetito y diarrea; los ATC son más propensos a producir estreñimiento, xerostomía y aumento de peso debido a sus efectos anticolinérgicos ^[2–4]
  • Entre los ISRS, la sertralina muestra una mayor incidencia de diarrea en comparación con el resto
  • Entre los IRSN, la venlafaxina se asocia a tasas más elevadas de náuseas y vómitos en comparación con la duloxetina
• La elevada tasa de efecto nocebo (71 % de incidencia de eventos adversos en los grupos placebo) subraya la importancia de establecer expectativas realistas y proporcionar plazos concretos para la resolución de los efectos adversos ^[5]
  • Los clínicos deben informar a los pacientes tanto de la frecuencia de los eventos gastrointestinales habituales como de la considerable contribución de los síntomas relacionados con las expectativas.
• Las alteraciones emocionales pueden causar trastornos intestinales y viceversa a través del eje microbioma-intestino-cerebro ^[6,7]
• Los pacientes con TDM frecuentemente presentan síntomas somáticos gastrointestinales como parte de su cuadro depresivo ^[2]

Mecanismos de los efectos adversos gastrointestinales inducidos por antidepresivos

El eje intestino-cerebro y la serotonina periférica

• El intestino contiene la mayor parte de la serotonina (5-HT) del organismo, producida predominantemente por las células enterocromafines (EC); la señalización serotoninérgica es esencial para la motilidad gastrointestinal fisiológica ^[8,9]
• El transportador de serotonina (SERT) se expresa tanto en el tracto GI como en el SNC ^[1,2]
• Por tanto, los fármacos que inhiben el SERT aumentan la disponibilidad de serotonina en ambos compartimentos, lo que convierte los efectos GI en una de las consecuencias farmacológicas más predecibles de los antidepresivos serotoninérgicos.

Vías serotoninérgicas

• La modulación serotoninérgica es el mecanismo predominante que subyace a las náuseas/vómitos, la diarrea y el dolor abdominal inducidos por antidepresivos ^[2,3,10]
• Los fármacos que afectan a los niveles de serotonina o a los receptores serotoninérgicos presentan la mayor incidencia de náuseas y vómitos ^[3]

Náuseas y vómitos: emesis mediada por los receptores 5-HT3

• El receptor 5-HT3 es único entre los receptores serotoninérgicos, ya que es un
  canal iónico dependiente de ligando que media la transmisión sináptica rápida ^[11]

• Estos receptores se encuentran en alta densidad en dos localizaciones críticas:

  • La zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ) del área postrema en el tronco del encéfalo, que se sitúa fuera de la barrera hematoencefálica y es químicamente accesible a la circulación sistémica
  • Las terminales aferentes vagales que tapizan la mucosa gastrointestinal

• El aumento de 5-HT estimula los receptores 5-HT3 en los aferentes vagales, desencadenando señales hacia los centros eméticos del tronco del encéfalo que inician la respuesta de náuseas y vómitos ^[1,11]

• Implicaciones clínicas:

  • Tolerancia a las náuseas:
    • Las náuseas iniciales causadas por los ISRS suelen resolverse en 7–14 días.
    • La estimulación crónica de los receptores 5-HT3 conduce a la desensibilización; los receptores «atenúan» eficazmente la señal emética ^[12]
  • Mirtazapina como antiemético:
    • La mirtazapina es un antagonista del 5-HT3, lo que explica su asociación con tasas de náuseas significativamente menores
    • Se utiliza fuera de indicación como antiemético en cuidados paliativos e hiperemesis gravídica ^[13–15]
  • Ondansetrón y antagonistas del 5-HT3 en la práctica clínica:
    • El ondansetrón actúa sobre esta misma vía receptorial y constituye el estándar de referencia para las náuseas inducidas por quimioterapia
    • Puede emplearse a dosis de 4–8 mg a demanda (PRN) para contrarrestar directamente las náuseas inducidas por antidepresivos

Motilidad y diarrea: receptor 5-HT4

• La inhibición del SERT en el intestino incrementa la disponibilidad local de 5-HT, acelerando el peristaltismo y aumentando la secreción de líquido hacia la luz intestinal ^[1]
• El receptor 5-HT4 potencia la liberación de acetilcolina y promueve la motilidad colónica ^[16,17]
  • Esto se manifiesta clínicamente como diarrea o deposiciones blandas, un efecto adverso especialmente notable con fármacos como la sertralina y la vilazodona.
• Implicaciones clínicas:
  • El efecto procinético de la estimulación del 5-HT4 puede aprovecharse terapéuticamente:
  • Los ISRS son frecuentemente el antidepresivo de elección en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E), donde el efecto adverso gastrointestinal se convierte en el tratamiento ^[18,19]

Vías anticolinérgicas

• El bloqueo de los receptores muscarínicos es el principal mecanismo subyacente al estreñimiento inducido por antidepresivos y contribuye a la sequedad de boca ^[2,3,20]
• Los antidepresivos tricíclicos (ATC) y la paroxetina bloquean de forma competitiva los receptores muscarínicos de acetilcolina (específicamente los subtipos M2 y M3) en el intestino, lo que ^[21,22]
  • Inhibe la contracción del músculo liso
  • Prolonga el tiempo de tránsito intestinal
  • Reduce las secreciones mucosas

Estreñimiento

• Los ATC presentan la mayor carga anticolinérgica y muestran la incidencia más alta de estreñimiento en un metaanálisis en red ^[3]
• La mayoría de los antidepresivos mostraron tasas de estreñimiento superiores a las del placebo, con la notable excepción de la mayor parte de los ISRS, lo cual es coherente con la menor actividad anticolinérgica periférica de esta clase farmacológica ^[3]
• Esta disociación —ATC que producen estreñimiento frente a ISRS que producen diarrea— refleja la influencia contrapuesta de las vías anticolinérgicas y serotoninérgicas sobre la motilidad intestinal ^[3,20]

Sequedad de boca

• La estimulación parasimpática impulsa la secreción salival a través de la transmisión colinérgica en los receptores muscarínicos M3
  • Los agentes anticolinérgicos como la amitriptilina y la paroxetina bloquean esta vía, reduciendo el flujo salival
• Los ISRS producen sequedad de boca alterando la composición de las proteínas salivales en lugar de suprimir directamente el volumen de secreción ^[2,23]

Vías noradrenérgicas

• La noradrenalina tiende a enlentecer el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal (la respuesta de «lucha o huida» desvía el flujo sanguíneo del intestino y reduce la actividad digestiva), lo que puede contribuir al estreñimiento.
• La noradrenalina también puede ejercer inicialmente un efecto supresor del apetito (algunos pacientes en tratamiento con IRSN refieren reducción del apetito o pérdida de peso en las fases iniciales).
• La acumulación de noradrenalina en el tronco del encéfalo puede contribuir asimismo a las mayores tasas de sequedad de boca observadas con los IRSN en comparación con los ISRS, mediante la inhibición de las neuronas parasimpáticas salivales ^[2]

Vías histaminérgicas

• El antagonismo del receptor H1—junto con el antagonismo de 5-HT3 y 5-HT2A—contribuye al efecto protector frente a las náuseas y los vómitos observado con agentes como la mirtazapina, la trazodona y la amitriptilina ^[2,3,24]
• Sin embargo, el antagonismo de H1 estimula simultáneamente el apetito y promueve el aumento de peso ^[2,25]

Relaciones dosis-respuesta

• Los efectos gastrointestinales no siempre aumentan de forma lineal con la dosis ^[3]
  • Incremento lineal dependiente de la dosis: el citalopram, la fluoxetina, el levomilnaciprán y la venlafaxina muestran aumentos dependientes de la dosis en náuseas/vómitos; todos los agentes con xerostomía significativa presentan incrementos dependientes de la dosis dentro de los rangos terapéuticos convencionales ^[3]
  • Curva en U invertida: la duloxetina y la vortioxetina muestran náuseas/vómitos que alcanzan su punto máximo a dosis intermedias antes de disminuir a dosis más altas; la fluoxetina presenta una curva en U invertida para la diarrea ^[3]
  • Curvas planas o decrecientes: el escitalopram, la paroxetina y la sertralina muestran una ligera disminución del riesgo de náuseas a dosis más altas ^[3]
• Implicaciones clínicas:
  • El ajuste de dosis puede mitigar selectivamente síntomas gastrointestinales específicos
  • La dosis óptima para la tolerabilidad no siempre se ajusta al supuesto de que «a menor dosis, siempre mejor» ^[3]

Comparación del riesgo de efectos adversos gastrointestinales entre antidepresivos

Perfiles de efectos adversos gastrointestinales de los antidepresivos

Odds ratios frente a placebo durante el tratamiento agudo (6-12 semanas). Basado en datos de metaanálisis en red de Wen et al. (2025) y metaanálisis por pares de Oliva et al. (2021).

Nivel de riesgo: — No significativo · ↑ OR 1,0–1,99 · ↑↑ OR 2,0–2,99 · ↑↑↑ OR 3,0–3,99 · ↑↑↑↑ OR ≥4,0

Antidepresivo	Náuseas / vómitos	Diarrea	Estreñimiento	Xerostomía	Anorexia	Dispepsia
ISRS
Fluoxetina	↑	↑	—	↑	↑↑↑↑	↑
Sertralina	↑↑	↑↑	—†	↑	↑↑	↑↑
Paroxetina	↑↑	↑	↑↑	↑↑	↑↑↑	↑
Citalopram	↑↑	↑↑	—	—‡	—	—
Escitalopram	↑↑	↑	—	—‡	↑↑	↑↑
Fluvoxamina	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑↑§	↑	↑↑↑↑	—
Vilazodona	↑↑↑	↑↑↑	—	—	—	—
IRSN
Venlafaxina	↑↑↑	—	↑↑↑	↑↑	↑↑↑	—
Duloxetina	↑↑↑↑	—‖	↑↑	↑↑	↑↑↑↑	—
Desvenlafaxina	↑↑	—	↑↑	↑↑	↑↑	—
Levomilnaciprán	↑↑↑	—	↑↑↑	↑	—	—
Milnacipran	—	—	↑↑	↑↑	—	—
ATC
Amitriptilina	—	—	↑↑↑↑	↑↑↑↑	↑↑↑↑§	↑↑↑↑
Clomipramina	↑↑	—	↑↑↑↑	↑↑↑	—	—
NaSSA
Mirtazapina	—	—	↑↑	↑↑↑	—	—
Otros
Bupropión	↑	—	↑↑	↑↑	—	—
Trazodona	—	—	↑↑	↑↑↑↑	—	—
Vortioxetina	↑↑↑	—	—‖	—	↑↑	—
Reboxetina	↑	—	↑↑↑↑	↑↑↑↑	↑↑↑↑	—
Agomelatina	—	↑↑	↑↑↑	—	—	—
Nefazodone	↑↑	—	↑↑↑	—	—	—

Notas al pie
^† Estreñimiento por sertralina: no significativo en el metaanálisis en red (OR = 1,04), pero significativo en el análisis por pares (OR = 2,38, IC 1,58–3,60).
^‡ Xerostomía por citalopram/escitalopram: los OR en el análisis en red fueron técnicamente no significativos (OR = 1,51 y 1,44, respectivamente), aunque el escitalopram fue significativo en el análisis por pares (OR = 1,77).
^§ Anorexia por amitriptilina (OR = 8,23) y estreñimiento por fluvoxamina (OR = 4,00): basados en datos muy limitados con amplios intervalos de credibilidad. Interpretarse como de alto riesgo, pero con baja certeza.
^‖ Diarrea por duloxetina y estreñimiento por vortioxetina: no significativos en Wen (metaanálisis en red; ICr cruza 1,0), pero significativos en Oliva (metaanálisis por pares). Las celdas se muestran como «—» según la fuente primaria.
^* Dispepsia: Wen et al. (2025) y Oliva et al. (2021) reportan hallazgos divergentes; véase la sección Consideraciones metodológicas en el texto principal.
Fuentes: Wen et al. (2025); Oliva et al. (2021)

Náuseas y vómitos

• Las náuseas y los vómitos son los efectos adversos gastrointestinales más frecuentes del tratamiento antidepresivo y la causa más habitual de interrupción temprana del mismo ^[3,26]

Clasificación del riesgo de náuseas y vómitos por antidepresivo

Nivel de riesgo	Antidepresivo	OR (ICr 95 %)
Riesgo más alto (OR ≥3,5)	Duloxetina	4,38 (3,58–5,38)
	Levomilnaciprán	3,82 (2,54–5,91)
	Vilazodona	3,65 (2,62–5,12)
Riesgo alto (OR 3,0–3,49)	Vortioxetina	3,26 (2,64–4,04)
	Venlafaxina	3,16 (2,67–3,77)
	Fluvoxamina	3,03 (1,84–5,05)
Riesgo moderado (OR 2,0–2,99)	Sertralina	2,65 (2,13–3,28)
	Paroxetina	2,64 (2,29–3,05)
	Clomipramina	2,51 (1,45–4,39)
	Nefazodone	2,29 (1,21–4,51)
	Desvenlafaxina	2,23 (1,37–3,66)
	Citalopram	2,11 (1,64–2,69)
	Escitalopram	2,08 (1,66–2,60)
Riesgo bajo (OR 1,0–1,99)	Fluoxetina	1,86 (1,58–2,18)
	Bupropión	1,45 (1,09–1,93)
	Reboxetina	1,43 (1,04–1,98)
Sin riesgo significativo	Trazodona	1,11 (0,66–1,84)
	Amitriptilina	1,09 (0,73–1,60)
	Milnacipran	1,07 (0,58–1,95)
	Agomelatina	1,03 (0,73–1,44)
	Mirtazapina	0,78 (0,55–1,11)

^a ICr (intervalo de credibilidad) = ICr 95 % bayesiano del metanálisis en red. Los OR en negrita son estadísticamente significativos frente a placebo. Datos de Wen et al. (2025); Oliva et al. (2021) para agentes de segunda generación.

• Aspectos clínicos destacados:
  • Duloxetine: presenta el mayor riesgo de náuseas de cualquier antidepresivo de uso habitual ^[2,3]
  • Vortioxetine: las náuseas son dependientes de la dosis — el riesgo aumenta de forma marcada de 5 mg a 10 mg y luego se estabiliza o disminuye con dosis más altas (curva en U invertida) ^[3]
    • Iniciar con 5 mg y titular lentamente mejora de manera sustancial la tolerabilidad inicial
  • ISRS:
    • La fluoxetina presenta el menor riesgo de náuseas entre los ISRS
    • La sertralina y la paroxetina muestran un riesgo más elevado ^[3]
    • La paroxetina y la venlafaxina se toleran peor que la sertralina y el escitalopram en cuanto a eventos adversos globales en los trastornos de ansiedad y depresivos ^[5]
  • Mirtazapine: no muestra una asociación significativa con náuseas y puede ejercer propiedades antieméticas activas mediante el antagonismo del receptor 5-HT3 ^[2,3]
  • Trazodone, amitriptilina y agomelatina: no muestran náuseas significativas frente a placebo, probablemente debido a sus propiedades antihistaminérgicas (H1) y de antagonismo sobre el receptor 5-HT2A ^[3]
• Recomendaciones de dosificación:
  • Para los agentes con respuesta lineal a la dosis (citalopram, fluoxetina, levomilnacipran, venlafaxine), la titulación lenta es fundamental — las dosis más altas producen proporcionalmente más náuseas ^[3]
  • Para los agentes con curvas planas (escitalopram, paroxetina, sertralina), las náuseas están presentes incluso a dosis bajas y no se intensifican de forma notable — la estrategia consiste en el desarrollo de tolerancia más que en el ajuste de dosis

Diarrea

• Los antidepresivos que producen diarrea generalmente no provocan también estreñimiento (y viceversa), lo que refleja perfiles mecanísticos distintos ^[2]

Clasificación del riesgo de diarrea por antidepresivo

Nivel de riesgo	Antidepresivo	OR (ICr 95 %)
Riesgo más alto (OR ≥3,0)	Vilazodona	3,88 (2,69–5,64)
	Fluvoxamina	3,15 (1,30–7,59)
Riesgo alto (OR 2,0–2,99)	Sertralina	2,90 (2,23–3,74)
	Citalopram	2,60 (1,53–4,47)
	Agomelatina	2,17 (1,09–4,47)
Riesgo moderado (OR 1,5–1,99)	Fluoxetina	1,95 (1,56–2,44)
	Escitalopram	1,87 (1,36–2,66)
	Paroxetina	1,62 (1,34–1,97)
Sin riesgo significativo	Duloxetina, mirtazapina, vortioxetina, venlafaxina, bupropión, trazodona, amitriptilina, desvenlafaxina, levomilnaciprán, reboxetina, nefazodone	OR no significativos

Datos de Wen et al. (2025). Nota: Oliva et al. (2021) identificaron 5 antidepresivos con diarrea significativa: sertralina (OR = 2,33), fluvoxamina (OR = 2,29), escitalopram (OR = 1,91), citalopram (OR = 1,64) y duloxetina (OR = 1,60); la duloxetina alcanzó significación estadística en Oliva pero no en Wen (OR = 1,43, ICr 0,998–2,01, resultado límite).

• Aspectos clínicos destacados:
  • Sertraline: consistentemente el ISRS con mayor riesgo de diarrea en dos grandes metanálisis ^[2,3]
  • Vilazodone: presenta el mayor riesgo absoluto de diarrea de todos los agentes (OR = 3,88) ^[3]
    • Su mecanismo dual de ISRS + agonista parcial del receptor 5-HT1A amplifica la estimulación serotoninérgica entérica
  • El riesgo de diarrea aumenta de forma dependiente de la dosis con escitalopram, fluoxetina, paroxetine y sertraline ^[3]
  • En el SII-D:
    • Evitar: sertralina, vilazodona, fluvoxamina
    • Preferir: amitriptilina a dosis bajas, mirtazapina o un agente con propiedades estreñidoras
  • En el SII-C: la sertralina puede cumplir una doble finalidad terapéutica

Estreñimiento

• El estreñimiento es el efecto gastrointestinal predominante de los antidepresivos anticolinérgicos (ATC, paroxetina) y de los agentes con inhibición de la recaptación noradrenérgica (IRSN, reboxetina) ^[3]
• A diferencia de las náuseas de origen serotoninérgico, el estreñimiento anticolinérgico puede no atenuarse de manera significativa con el tratamiento continuado, aunque los datos sistemáticos a largo plazo son limitados ^[2]

Clasificación del riesgo de estreñimiento por antidepresivo

Nivel de riesgo	Antidepresivo	OR (ICr 95 %)
Riesgo más alto (OR ≥4,0)	Amitriptilina	4,47 (3,22–6,34)
	Clomipramina	4,33 (2,17–8,98)
	Reboxetina	4,02 (2,90–5,51)
	Fluvoxamina	4,00 (1,37–12,5)
Riesgo alto (OR 3,0–3,99)	Levomilnaciprán	3,77 (1,99–7,57)
	Venlafaxina	3,19 (2,41–4,30)
	Agomelatina	3,14 (1,45–7,21)
	Nefazodona	3,05 (1,52–6,34)
Riesgo moderado (OR 2,0–2,99)	Milnaciprán	2,57 (1,23–5,63)
	Mirtazapina	2,55 (1,49–4,38)
	Paroxetina	2,38 (1,92–2,99)
	Bupropión	2,38 (1,27–4,52)
	Trazodona	2,37 (1,28–4,36)
	Desvenlafaxina	2,35 (1,36–4,25)
	Duloxetina	2,33 (1,71–3,17)
Sin riesgo significativo	Vortioxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram	OR no significativos

Datos de Wen et al. (2025). Nota: Oliva et al. (2021) encontraron que 10 de 15 agentes de segunda generación presentaban estreñimiento significativo (sin incluir los ATC); Oliva registró estreñimiento significativo para la sertralina (OR = 2,38, IC 1,58–3,60) y la vortioxetina (OR = 1,59, IC 1,17–2,17), ambas no significativas en Wen. Por el contrario, la fluvoxamina no fue significativa en Oliva pero sí alcanzó significación en Wen (con un ICr amplio). Estas diferencias entre estudios probablemente reflejan distintos métodos analíticos y composiciones muestrales.

• Aspectos clínicos destacados:
  • ATC: conllevan el mayor riesgo de estreñimiento, impulsado
    por un potente bloqueo de los receptores muscarínicos que enlentece el tránsito
    cólico ^[3,27]
  • IRSN: como clase, comportan un riesgo relevante de estreñimiento,
    probablemente a través de la reducción de la motilidad cólica mediada por
    noradrenalina ^[3]
  • ISRS:
    • Paroxetina: el único ISRS con estreñimiento significativo de forma
      consistente en dos grandes metaanálisis, lo que refleja su mayor carga
      anticolinérgica dentro de la clase ^[2,3]
      • El riesgo de estreñimiento aumenta con la dosis ^[3]
    • Fluoxetina, citalopram y escitalopram: no aumentaron de forma significativa
      el riesgo de estreñimiento en dos grandes metaanálisis — opciones preferidas
      cuando el estreñimiento es una preocupación clínica ^[2,3]
    • Sertralina: evidencia mixta — puede conllevar cierto riesgo de estreñimiento,
      especialmente a dosis más altas; monitorizar y considerar alternativas si aparecen
      síntomas ^[2,3]

Sequedad bucal

• A diferencia de las náuseas serotoninérgicas, la sequedad bucal no
  atenúa de forma predecible con el uso continuado
• Las secuelas a largo plazo incluyen caries dental, infecciones orales y
  reducción de la calidad de vida ^[28]

Clasificación del riesgo de sequedad bucal por antidepresivo

Nivel de riesgo	Antidepresivo	OR (ICr 95 %)
Riesgo más alto (OR ≥4,0)	Amitriptilina	7,89 (5,68–11,00)
	Reboxetina	4,12 (2,93–5,80)
	Trazodona	4,01 (2,30–7,03)
	Clomipramina	3,93 (2,20–7,04)
Riesgo alto (OR 2,5–3,99)	Mirtazapina	3,15 (2,03–4,88)
	Venlafaxina	2,60 (1,96–3,46)
	Duloxetina	2,59 (1,89–3,55)
Riesgo moderado (OR 1,5–2,49)	Bupropión	2,43 (1,68–3,54)
	Milnaciprán	2,23 (1,16–4,27)
	Paroxetina	2,02 (1,63–2,51)
	Sertralina	1,76 (1,28–2,43)
	Fluoxetina	1,55 (1,19–2,02)
Límite / No significativo	Citalopram	1,51 (1,00–2,27) — el ICr roza 1,0
	Escitalopram	1,44 (1,00–2,08) — el ICr roza 1,0
Sin riesgo significativo	Vortioxetina, agomelatina, nefazodona, vilazodona, desvenlafaxina, levomilnaciprán	OR no significativos

Datos de Wen et al. (2025). Nota: el citalopram y el escitalopram no figuraban entre los 12 fármacos estadísticamente significativos en el análisis de Wen, aunque sus estimaciones puntuales superan 1,0. Oliva et al. (2021) hallaron que la sequedad bucal por escitalopram era significativa (OR = 1,77, IC 1,32–2,37), pero no la del citalopram, la fluoxetina ni la mirtazapina. Cabe destacar que la mirtazapina no fue significativa para sequedad bucal en Oliva, pero sí lo fue en Wen (OR = 3,15), probablemente debido a diferencias en los enfoques analíticos y a la inclusión de comparadores adicionales en la red.

• Aspectos clínicos destacados:
  • Amitriptilina: conlleva el mayor riesgo de sequedad bucal —
    casi 8 veces las probabilidades frente a placebo —, en consonancia con su potente
    afinidad de unión a los receptores muscarínicos ^[3,28]
  • Trazodona: muestra una sequedad bucal inesperadamente elevada
    a pesar de su mínima actividad anticolinérgica
    • Probablemente mediada por el bloqueo α1-adrenérgico, que reduce el flujo
      parasimpático hacia las glándulas salivales ^[3]
  • Vortioxetina y agomelatina: no muestran sequedad bucal
    significativa en ninguno de los dos metaanálisis, lo que las convierte
    en opciones favorables cuando la xerostomía es una preocupación clínica ^[2,3]

Anorexia / disminución del apetito

Clasificación del riesgo de anorexia / disminución del apetito por antidepresivo

Nivel de riesgo	Antidepresivo	OR (ICr 95 %) — Wen 2025
Riesgo más alto	Reboxetina	5,43 (3,26–9,30)
	Duloxetina	4,57 (3,16–6,69)
	Fluoxetina	4,37 (2,79–7,03)
Riesgo alto	Venlafaxina	3,86 (2,65–5,64)
	Paroxetina	3,42 (2,37–5,09)
	Desvenlafaxina	2,67 (1,52–5,00)
	Escitalopram	2,02 (1,18–3,70)
Interpretar con cautela	Amitriptilina	8,23 (2,07–33,2) — ICr amplio; solo 1 estudio

Datos de Wen et al. (2025). Nota: Oliva et al. (2021) también encontró anorexia significativa para fluvoxamina (OR = 6,28 — la más alta en ese análisis), citalopram (OR = 2,62), sertralina (OR = 2,39) y vortioxetina (OR = 2,37); en el análisis de Wen, un número limitado de ensayos reportó anorexia para varios agentes; la ausencia en la tabla no implica ausencia de riesgo.

• Aspectos clínicos destacados:
  • Fluoxetina: uno de los riesgos de anorexia más elevados ^[25]
    • El efecto es bifásico: la supresión aguda del apetito puede ir seguida de una reversión gradual a lo largo de varios meses
  • Fluvoxamina: presenta el mayor riesgo de anorexia entre los ISRS con datos disponibles ^[2]
  • Duloxetina y venlafaxina: combinan la anorexia serotoninérgica con la supresión del apetito mediada por el sistema noradrenérgico, lo que explica su riesgo particularmente elevado ^[3]

Dispepsia

• Los datos sobre dispepsia son limitados; solo unos pocos antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, escitalopram) muestran tasas de dispepsia significativamente superiores a las del placebo en la evidencia disponible ^[2,3]
• Paradójicamente, algunos antidepresivos (en particular los ATC a dosis bajas y los ISRS) se utilizan con finalidad terapéutica en la dispepsia funcional ^[29,30]
  • La amitriptilina 50 mg/día mejoró los síntomas de dispepsia funcional, mientras que el escitalopram no difirió del placebo en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ^[29]

Estrategias de manejo y tratamiento

• La preocupación por los posibles efectos adversos a largo plazo es la causa más frecuente de discontinuación espontánea del tratamiento antidepresivo ^[2,3]

Selección del antidepresivo según el riesgo gastrointestinal

• Entre las estrategias preventivas más aplicables en la práctica clínica se encuentra la selección de agentes con un perfil gastrointestinal más favorable, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente y su tolerabilidad previa
• Utilice el mapa de calor de riesgo gastrointestinal y el marco de decisión clínica (véase la sección Comparación de perfiles gastrointestinales) para orientar la selección inicial del agente

Selección del antidepresivo según el perfil de riesgo gastrointestinal: marco de decisión clínica

Escenario clínico	Preferir	Evitar	Justificación
Náuseas preexistentes o alta sensibilidad a las náuseas	Mirtazapina, trazodona, agomelatina, bupropión	Duloxetina, venlafaxina, vilazodona, vortioxetina (dosis altas)	Perfiles antieméticos o neutros respecto a las náuseas
SII-D (predominio de diarrea)	Amitriptilina a dosis bajas, mirtazapina, vortioxetina	Sertralina, vilazodona, fluvoxamina, citalopram	Los agentes anticolinérgicos/estreñidores pueden beneficiar al SII-D; los agentes con alta incidencia de diarrea empeoran los síntomas
SII-C (predominio de estreñimiento)	Sertralina, fluoxetina, escitalopram	Amitriptilina, clomipramina, venlafaxina, reboxetina, paroxetina	El efecto procinético serotoninérgico puede beneficiar al SII-C; los agentes anticolinérgicos empeoran el estreñimiento
Paciente anciano con carga anticolinérgica	Escitalopram, sertralina, vortioxetina, bupropión	Amitriptilina, clomipramina, paroxetina	Minimizar la carga anticolinérgica; evitar los agentes con puntuación elevada en los Criterios de Beers
Paciente con bajo peso o anorexia relacionada con el cáncer	Mirtazapina	ISRS (especialmente fluoxetina), duloxetina, reboxetina	Estimulación del apetito mediante antagonismo H1/5-HT2C
Xerostomía o problemas dentales	Vortioxetina, agomelatina, fluoxetina	Amitriptilina, reboxetina, trazodona, duloxetina	Minimizar el riesgo de sequedad bucal; preservar la función salival
ERGE o dispepsia funcional	Mirtazapina, trazodona; amitriptilina a dosis bajas (para dispepsia funcional)	Duloxetina, vortioxetina, amitriptilina, fluoxetina, paroxetina	Propiedades antieméticas; bajo riesgo de dispepsia. Nota: la amitriptilina a dosis bajas cuenta con respaldo de ensayos clínicos aleatorizados para la dispepsia funcional

Efectos adversos gastrointestinales: resumen del manejo por síntoma específico

Efecto adverso GI	Primera línea no farmacológica	Primera línea farmacológica	Opciones de cambio
Náuseas / vómitos	Horario de comidas, titulación lenta, jengibre (~1 g/día)	Ondansetrón 4 mg dos veces al día (BID) a demanda (PRN); mirtazapina a dosis bajas (7,5–15 mg)	Bupropión, mirtazapina, agomelatina
Estreñimiento	Fibra, hidratación, ejercicio	PEG (MiraLAX); agentes formadores de masa (psyllium)	ISRS (fluoxetina, sertralina)
Diarrea	Modificación dietética, hidratación	Loperamida 2–4 mg a demanda (PRN); reducción de dosis	ATC a dosis bajas, mirtazapina, bupropión
Sequedad de boca	Hidratación, chicle sin azúcar, lubricantes orales	Pilocarpina 5 mg tres veces al día (TID) (casos graves)	Vortioxetina, agomelatina, fluoxetina
Dispepsia	Administración con alimentos, antiácidos	IBP (preferir pantoprazol con ISRS/IRSN)	—

Principios generales

• Anticipar e informar:
  • Establecer expectativas reduce el malestar, aumenta la tolerancia y
    disminuye la interrupción prematura del tratamiento.
  • Proporcione cronogramas específicos: «La mayoría de los pacientes
    nota una mejoría significativa de las náuseas al final de la segunda semana»
  • Un encuadre realista y positivo de los posibles efectos adversos (en lugar de
    advertencias exhaustivas) puede reducir los síntomas inducidos por el efecto nocebo
    y mejorar la adherencia ^[5]
• Comenzar con dosis bajas y titular lentamente:
  • Inicie con la dosis eficaz más baja y titule de forma gradual ^[12,31]
  • La titulación lenta reduce la estimulación serotoninérgica pico en el tracto GI,
    lo que puede reducir la incidencia de náuseas y diarrea tempranas ^[31]
  • Consejo clínico: considere siempre iniciar con la mitad de la dosis prevista
    para los ISRS y IRSN
• Administrar con alimentos:
  • La administración del antidepresivo junto con una comida puede reducir las
    náuseas, en particular con los ISRS y IRSN
  • Si el paciente habitualmente omite el desayuno, recomiende trasladar la toma
    a una comida posterior en lugar de administrarla con el estómago vacío; incluso
    un pequeño tentempié (galletas saladas, tostadas o una pequeña cantidad de un
    alimento graso como la mantequilla de cacahuete) puede amortiguar la irritación
    gástrica
  • Esto es obligatorio para vilazodona
    (la biodisponibilidad se reduce significativamente sin alimentos)
• Dosificación nocturna:
  • Para los fármacos que causan náuseas, la administración vespertina permite al
    paciente dormir durante el período de náuseas máximas
    • La paroxetina administrada por la noche puede permitir que el paciente
      duerma durante cualquier náusea leve.
    • La mirtazapina se administra habitualmente a la hora de acostarse debido a
      su efecto sedante, lo que también reduce la percepción del paciente respecto
      a su estimulación del apetito
  • Especialmente útil para: venlafaxina, duloxetina, vortioxetina
  • Nota: algunos fármacos (p. ej., fluoxetina, bupropión) pueden causar insomnio
    y es preferible administrarlos por la mañana
• Considerar la formulación y los efectos relacionados con los niveles pico:
  • Las formulaciones de liberación prolongada (venlafaxina XR, duloxetina de
    liberación retardada) pueden reducir los síntomas GI relacionados con los niveles
    pico en comparación con las formas de liberación inmediata ^[32,33]
  • Sin embargo, una revisión sistemática no encontró diferencias significativas en
    la tasa de eventos adversos (incluidas las náuseas) entre venlafaxina de liberación
    inmediata y de liberación prolongada ^[34]
  • Consejos clínicos:
    • Dividir la dosis (incluso cuando la farmacocinética no lo requiera) puede
      reducir los efectos pico de la serotonina sobre el tracto GI.
    • Si un paciente toma dos medicamentos emetógenos, aconseje que los tome
      después de comidas distintas en lugar de juntos
    • En pacientes con resecciones intestinales o síndrome de intestino corto,
      las formulaciones de liberación prolongada podrían no absorberse completamente ^[35]
• Uso de reducción de dosis temporal y efectos dependientes de la dosis:
  • Si los síntomas GI aparecen con una dosis más alta, reducir a la dosis
    previamente tolerada puede resolver los síntomas manteniendo el efecto terapéutico
    (véase Comparación de efectos adversos GI, patrones de respuesta a la dosis) ^[2,3]
  • P. ej., si un paciente en tratamiento con sertralina 100 mg aumenta a 150 mg
    y desarrolla vómitos, reducir nuevamente a 100 mg durante otras 1–2 semanas antes
    de volver a intentar la titulación

Manejo sintomático según el efecto adverso GI

Náuseas y vómitos

• Medidas no farmacológicas
  • Espera vigilante: tranquilice al paciente indicándole que las náuseas
    habitualmente se atenúan en 1–2 semanas mediante la desensibilización del receptor
    5-HT3
  • Tomar el medicamento después de comer, por ejemplo galletas saladas, tostadas
    o mantequilla de cacahuete ^[12]
    • El jengibre (500–1000 mg, en cápsula o rallado en infusión) cuenta con
      evidencia de efectos antieméticos a través del bloqueo del receptor 5-HT3
      en el intestino ^[36–39]
    • Comidas pequeñas y frecuentes; considere la dosificación vespertina temporal
• Cambio de fármaco (enfoque preferido cuando sea factible)
  • Si las náuseas persisten más de 3–4 semanas a pesar de la optimización de la
    dosis y las medidas adyuvantes, considere cambiar a un fármaco de menor riesgo ^[2,3]
    • Bupropión: sin actividad serotoninérgica; efectos adversos GI mínimos
    • Mirtazapina: perfil antiemético activo mediante antagonismo 5-HT3;
      asociada con el menor número de efectos adversos GI entre los antidepresivos
      de uso habitual
    • Trazodona: perfil neutro respecto a las náuseas
    • Agomelatina (si está disponible): mecanismo melatoninérgico con mínima
      carga serotoninérgica GI
• Abordaje farmacológico (cuando el cambio de fármaco no es factible)
  • Reservar para pacientes con una buena respuesta antidepresiva confirmada al
    fármaco actual cuando no existe una alternativa comparable, o como puente temporal
    mientras se desarrolla tolerancia
  • Antagonistas 5-HT3:
    • Ondansetrón 4–8 mg a demanda (PRN) (contrarresta directamente el mecanismo
      serotoninérgico) ^[40,41]
      • Disponible en comprimido bucodispersable (ODT) para un inicio de acción
        más rápido; relativamente asequible como genérico
    • Nota:
      • El ondansetrón se asocia con prolongación del QTc
      • Evitar con medicamentos psicotrópicos que también prolonguen el QTc
        (p. ej., citalopram, escitalopram, ziprasidona, tioridazina) y en pacientes
        con otros factores de riesgo de prolongación del QTc
  • Metoclopramida:
    • Antiemético particularmente eficaz porque actúa a través de múltiples
      mecanismos
      • Bloqueo del receptor D2 en el área postrema (zona gatillo quimiorreceptora)
      • Bloqueo del receptor 5-HT3
      • Efectos procinéticos: aumenta el tono del esfínter esofágico inferior,
        disminuye el tono del esfínter pilórico e incrementa el peristaltismo
    • Puede causar acatisia y (raramente) distonía; sin embargo, la preocupación
      por la discinesia tardía no es relevante para un uso a corto plazo (días a pocas
      semanas)
    • Evite el tratamiento con comprimidos de metoclopramida durante más de 12 semanas
      ^[42]
  • Potenciación con mirtazapina:
    • La mirtazapina a dosis bajas (7,5–15 mg al acostarse) puede añadirse como
      estrategia antiemética adyuvante, aprovechando su antagonismo intrínseco 5-HT3 ^[12,43]
    • Considere esta opción cuando exista otra razón para utilizar mirtazapina
      (p. ej., insomnio, estimulación del apetito, potenciación de la respuesta
      antidepresiva)
  • Inhibidores de la bomba de protones y bloqueantes H2:
    • Los bloqueantes H2 (p. ej., famotidina) o los inhibidores de la bomba de
      protones (p. ej., omeprazol, lansoprazol) pueden reducir las náuseas mediadas
      por ácido gástrico, en particular en pacientes con ERGE preexistente o
      dispepsia funcional ^[12]
    • La ciproheptadina (bloqueante H1 con propiedades antiserotoninérgicas) se
      utiliza ocasionalmente para el manejo de la hipermotilidad GI, aunque su uso
      suele verse limitado por sus efectos sedantes ^[12]
    • El omeprazol y el esomeprazol inhiben CYP2C19 y pueden aumentar los niveles
      de citalopram y escitalopram; las concentraciones de sertralina fueron
      significativamente mayores en pacientes tratados con esomeprazol ^[44]
      • Considere pantoprazol o lansoprazol cuando se requiera un IBP

Diarrea

• Medidas no farmacológicas
  • Modificaciones dietéticas: evitar cafeína, lactosa y alimentos ricos en grasa;
    considere la dieta BRAT de forma temporal
  • Hidratación: asegurar una ingesta adecuada de líquidos orales y reposición de
    electrolitos
  • Probióticos: los probióticos orales (p. ej., Lactobacillus
    acidophilus) son remedios de venta libre ampliamente utilizados, pero su
    eficacia para la hipermotilidad GI inducida por psicofármacos no ha sido estudiada
    formalmente ^[12,41]
  • Reducción de dosis: si es clínicamente factible, reducir la dosis puede
    aliviar la diarrea dado el carácter dependiente de la dosis de los efectos GI
    serotoninérgicos ^[3]
• Cambio de fármaco:
  • Si se está utilizando sertralina, vilazodona o fluvoxamina, considere cambiar
    a fluoxetina, citalopram o escitalopram (menor riesgo de diarrea), o a un fármaco
    no serotoninérgico ^[3]
  • En pacientes con SII-D que requieren un antidepresivo, un ATC a dosis bajas
    (p. ej., amitriptilina 10–25 mg) puede tratar simultáneamente la diarrea y el
    dolor comórbido
  • La diarrea grave o persistente en ausencia de otras etiologías identificadas
    puede justificar la suspensión del fármaco ^[41]
• Abordaje farmacológico
  • Loperamida 2–4 mg a demanda (PRN) (enlentece la motilidad intestinal) ^[41]
  • Subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol): opción de venta libre para síntomas
    leves ^[41]
  • Fibra dietética (productos que contienen cáscara de psyllium): aumenta el
    volumen de las heces y puede normalizar el tránsito intestinal ^[41]
  • Ciproheptadina: utilizada ocasionalmente para el manejo de la hipermotilidad
    GI, aunque limitada por sus efectos sedantes ^[12,41]

Estreñimiento

• Medidas no farmacológicas ^[45]
  • Hidratación: aumentar la ingesta diaria de agua
  • Fibra dietética: hacer énfasis en frutas frescas, verduras, salvado y cereales
    integrales; pueden añadirse suplementos de fibra (psyllium, metilcelulosa) si la
    ingesta dietética es insuficiente
  • Actividad física: el ejercicio regular favorece la motilidad intestinal
  • Rutina intestinal: fomentar horarios regulares y hábitos de higiene defecatoria
    sin prisas
  • Estas medidas deben recomendarse de forma proactiva al inicio del tratamiento
    en los pacientes a quienes se prescriban ATC u otros fármacos con alto riesgo de
    estreñimiento
• Cambio de fármaco
  • Si el estreñimiento persiste con un ATC, considere cambiar a un ISRS
    (generalmente bien tolerado en cuanto al estreñimiento, excepto paroxetina) ^[3]
  • El estreñimiento es dependiente de la dosis con vortioxetina; considere la
    reducción de dosis ^[2]
  • La fluoxetina y la sertralina se encuentran entre las opciones mejor toleradas
    en cuanto al riesgo de estreñimiento ^[2]
• Abordaje farmacológico
  • Laxantes osmóticos:
    • Polietilenglicol (PEG/MiraLAX) 17 g al día (titular según efecto; el inicio
      de acción puede tardar hasta ~72 horas) ^[46,47]
    • Lactulosa 15–30 mL/día (son frecuentes los calambres y la distensión)
  • Agentes formadores de masa: psyllium (Metamucil), metilcelulosa
    (Citrucel) ^[41,45]
  • Emolientes fecales: docusato sódico 100–200 mg al día (puede tener menor
    eficacia que los agentes osmóticos ^[48])
  • Laxantes estimulantes (a corto plazo/rescate): bisacodilo o sen ^[41]
  • Agentes procinéticos (para el estreñimiento anticolinérgico refractario):
    • La metoclopramida o el betanecol ofrecen estrategias mecanísticamente
      específicas para contrarrestar el estreñimiento asociado a los anticolinérgicos
      mediante la estimulación del peristaltismo ^[41]

Sequedad de boca (xerostomía)

• Medidas no farmacológicas

  • Hidratación y estimulación de la salivación: ^[45,49]
    • Pequeños sorbos de agua frecuentes
    • Chicle o caramelos sin azúcar para estimular el flujo salival
    • Evitar cafeína, alcohol y tabaco (que empeoran la xerostomía)
  • Sustitutos de saliva y medidas de protección: ^[49]
    • Sprays o geles de saliva artificial
    • Enjuagues con flúor para la protección dental, ya que la sequedad de boca
      aumenta el riesgo de caries, candidiasis y enfermedad periodontal ^[50]

• Abordaje farmacológico: casos graves cuando el cambio de fármaco no es una opción

  • Pilocarpina 10–30 mg dos veces al día (BID) o tres veces al día (TID) (agonista
    colinérgico; estimula la secreción salival) ^[51]
  • Cevimelina 30 mg tres veces al día (agonista muscarínico M3 selectivo; utilizada
    en el síndrome de Sjögren)

• La sequedad de boca tiende a persistir durante el tratamiento a largo plazo y puede
  requerir un manejo activo y continuo ^[12,26]

• Cambio de fármaco

  • Vortioxetina y agomelatina son las alternativas preferidas cuando la xerostomía
    es la principal preocupación: ambas no mostraron sequedad de boca significativa en
    ninguno de los metaanálisis ^[3,52]
  • La fluoxetina y el citalopram son alternativas razonables dentro de los ISRS,
    con menor carga de sequedad de boca ^[3]
  • Nota: la mirtazapina mostró una sequedad de boca significativa en el análisis de
    Wen (OR (odds ratio) 3,15) a pesar de no ser significativa en Oliva; se recomienda
    precaución al realizar el cambio específicamente por xerostomía ^[3,52]

Cuándo cambiar de antidepresivo y cuándo manejar los efectos adversos

La decisión de cambiar de antidepresivo frente al manejo conservador de los efectos adversos gastrointestinales depende de la gravedad, la evolución temporal, el impacto sobre la adherencia y la respuesta al tratamiento, y debe tomarse mediante una toma de decisiones compartida ^[12,53]

• Cambie de antidepresivo cuando:
  • Los efectos adversos gastrointestinales son graves, persistentes (>3–4 semanas a pesar de la optimización) o comprometen significativamente la adherencia ^[53]
    • Las náuseas persisten en ~32 % de los pacientes a los 3 meses, y la diarrea en ~45 %, lo que sugiere que la persistencia temprana es una señal clínicamente relevante ^[54]
  • El paciente presenta múltiples síntomas gastrointestinales de forma simultánea (p. ej., náuseas + diarrea) ^[52]
  • El fármaco actual no ha demostrado aún una eficacia antidepresiva clara y la tolerabilidad es un problema ^[55]
  • El paciente considera que los efectos adversos gastrointestinales son intolerables o constituyen un obstáculo para continuar el tratamiento ^[26,55,56]
  • Existen alternativas con menor riesgo y eficacia comparable ^[3,52]
• Maneje de forma conservadora cuando:
  • Los síntomas gastrointestinales son leves a moderados y el paciente responde bien al antidepresivo ^[57]
  • Los síntomas aparecieron recientemente (<2–3 semanas) y se espera que se atenúen con el desarrollo de tolerancia ^[12]
  • Las medidas complementarias (ajuste de dosis, modificación del horario de administración, fármacos adyuvantes) aún no se han agotado ^[12,57]
  • El paciente tiene antecedentes de depresión resistente al tratamiento con opciones terapéuticas eficaces limitadas

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