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El Balance Riesgo-Beneficio Orienta la Selección del Tratamiento
Siguiendo el principio de procurar ayudar sin causar daño, deben ensayarse primero los fármacos con el perfil riesgo-beneficio más favorable antes de recurrir a alternativas con perfiles menos favorables.
Esta lógica se refleja en el ensayo STAR*D, en el que era necesaria una respuesta inadecuada en dos ensayos con medicamentos de perfil de seguridad más benigno.
Estos incluían SSRI, venlafaxina, buspirona y bupropión, antes de pasar a opciones con perfiles de efectos secundarios menos benignos, como nortriptilina, mirtazapina o potenciación con litio.
Tras dos ensayos con respuesta inadecuada, muchos clínicos podrían también considerar la potenciación con quetiapina, otra opción con un perfil de efectos secundarios menos favorable. Dado que los antipsicóticos atípicos no se incluyeron en el STAR*D, no es posible recurrir a esa fuente para evaluar la eficacia relativa. Afortunadamente, un nuevo ensayo prospectivo abierto del Reino Unido intenta responder esta pregunta mediante una comparación en condiciones de práctica clínica real entre la potenciación con litio y con quetiapina.
Diseño del Estudio: Potenciación con Litio vs. Quetiapina
El estudio incluyó adultos con respuesta inadecuada a al menos dos ensayos de antidepresivos y una puntuación en la HAM-D de 14 o superior. Los participantes fueron aleatorizados para recibir quetiapina (150-300 mg/día) o litio (nivel sérico objetivo de 0,6-1,2).
- Criterios de exclusión: trastorno bipolar o trastornos psicóticos
- 107 sujetos aleatorizados a quetiapina; 95 iniciaron el tratamiento
- 105 aleatorizados a litio; 84 iniciaron el tratamiento
¿Por qué es relevante esto? Porque se utilizó un análisis por intención de tratar con la última observación disponible (LOCF). Así, el 11 % del grupo de quetiapina y el 20 % del grupo de litio nunca iniciaron el fármaco, pero fueron incluidos en el análisis final utilizando su puntuación basal de depresión.
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Desenlaces Primarios: Carga Sintomática
A las 8 semanas:
- El 10 % (11 de 107) de los pacientes con quetiapina alcanzó la remisión en la Escala de Valoración de la Depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS)
- El 6 % (6 de 105) del grupo de litio alcanzó la remisión en la MADRS
Diferencia estadísticamente no significativa. Conviene recordar, sin embargo, que se trata de una población con alta resistencia al tratamiento:
- Todos habían fallado al menos dos ensayos
- El 60 % había fallado tres o más
Los autores señalan que este perfil sintomático crónico y fluctuante es habitual en este grupo, por lo que se realizó un seguimiento durante un año completo, empleando la versión autoadministrada semanal del Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (QIDS) para monitorizar los síntomas.
A continuación se describe cómo cuantificaron los desenlaces:
- Puntuaciones QIDS: leve ≥6, moderada ≥11, grave ≥16
- Se calculó el área bajo la curva (AUC), que representa esencialmente la carga total de síntomas a lo largo del año
Los resultados mostraron:
- El grupo de quetiapina acumuló 68 puntos QIDS menos que el grupo de litio a lo largo de las 52 semanas
- Esto equivale a poco más de 1 punto menos por semana, en promedio
Esta diferencia fue estadísticamente significativa y constituyó la medida de desenlace primaria del estudio.
Interrupción del Tratamiento y Remisión a las 52 Semanas
A pesar de las preocupaciones en torno al abandono del estudio, el tiempo hasta la interrupción no fue significativamente diferente entre grupos:
- 42/84 completaron el tratamiento con litio
- 58/95 completaron el tratamiento con quetiapina
Al año:
- Quetiapina: 12 de 107 en remisión (11 %)
- Litio: 9 de 105 en remisión (9 %)
Diferencia aún no estadísticamente significativa. Estas tasas son concordantes con los hallazgos del STAR*D, que reportó un 13 % de remisión tras 3 ensayos fallidos.
Efectos Secundarios y Tolerabilidad
En el STAR*D, las diferencias en eficacia no fueron pronunciadas, pero los efectos secundarios resultaron con frecuencia el factor determinante. Esta tendencia se confirmó en el presente estudio.
Abandonos debidos a efectos secundarios:
- Quetiapina: 46 %
- Litio: 33 %
Lamentablemente, los autores no especificaron qué efectos secundarios motivaron el abandono. Solo se registró un acontecimiento adverso grave (insuficiencia renal aguda) en el grupo de litio.
No se observaron diferencias globales en la carga total de efectos secundarios medida mediante el Inventario de Efectos Secundarios Relacionados con el Paciente (PRISE). No obstante, el artículo no incluyó datos sobre la tolerabilidad de cada efecto secundario reportado para valorar su gravedad.
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Aumento de Peso y Síntomas Extrapiramidales
Solo un sujeto en cada grupo refirió aumento de peso durante la evaluación con el PRISE. Dado que otras fuentes reportan una mayor prevalencia de este efecto, cabe preguntarse si un mayor número de sujetos abandonó cada rama antes de la primera evaluación con el PRISE a las ocho semanas de tratamiento.
El 38 % de los sujetos tratados con litio y el 15 % de los tratados con quetiapina notificaron temblor en el PRISE; sin embargo, el estudio no incluyó ninguna otra evaluación de síntomas de tipo extrapiramidal, lo cual resulta preocupante, especialmente en el contexto del uso prolongado de antipsicóticos en el trastorno depresivo mayor.
Implicaciones Clínicas
Esta comparación en práctica clínica real aporta información valiosa sobre la eficacia relativa de la potenciación con litio y con quetiapina en el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento.
Si bien la quetiapina mostró una ligera ventaja en la reducción de los síntomas depresivos a lo largo del tiempo, ambas opciones presentaron tasas de remisión e interrupciones similares.
Como clínicos, debemos valorar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio de estos fármacos en cada paciente.
El perfil de efectos secundarios, más preocupante tanto para la quetiapina como para el litio, puede estar más justificado en la depresión bipolar, donde las alternativas con perfiles benignos son limitadas.
En última instancia, la decisión de utilizar potenciación con litio o con quetiapina debe ser objeto de una discusión exhaustiva con nuestros pacientes, considerando sus necesidades individuales, sus preferencias y los riesgos potenciales.
