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Neumonía: un efecto adverso subestimado de los antipsicóticos
La neumonía probablemente no sea el primer efecto adverso que uno contempla al prescribir antipsicóticos. Habitualmente, la atención clínica se centra en otros efectos, tales como el aumento de peso, las alteraciones metabólicas, la hiperprolactinemia, los síntomas extrapiramidales, la prolongación del intervalo QT, el síndrome neuroléptico maligno (SNM) y la muerte súbita en pacientes de edad avanzada.
Sin embargo, la evidencia indica que la neumonía constituye un riesgo significativo en pacientes tratados con diversos antipsicóticos, especialmente aquellos con alta carga anticolinérgica, y que dicho riesgo parece ser dosis dependiente.
Estudio sobre el riesgo de neumonía en la esquizofrenia
Este estudio utilizó datos del registro finlandés, incluyendo pacientes de 16 años o más con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. Durante el período de estudio, casi 9.000 pacientes presentaron más de 15.000 ingresos hospitalarios por neumonía. Cabe destacar que aproximadamente el 13% de los pacientes hospitalizados por esta causa fallecieron en los 30 días posteriores al ingreso.
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Factores de riesgo: edad, sexo y antipsicóticos
El riesgo de neumonía prácticamente se duplicó cada cinco años a partir de los 50 años. Asimismo, fue significativamente mayor en hombres, especialmente en los mayores de 40 años. Uno de los hallazgos más inesperados del estudio fue que la polifarmacia antipsicótica no se asoció con un mayor riesgo de neumonía en comparación con la ausencia de tratamiento antipsicótico. En contraste, la monoterapia antipsicótica sí mostró dicha asociación, de forma dosis dependiente.
Agentes de mayor riesgo: quetiapina, clozapina y olanzapina
Al analizar los fármacos específicos, el riesgo de neumonía fue mayor con:
- quetiapina en dosis superiores a 440 mg
- clozapina en dosis superiores a 180 mg
- olanzapina en dosis superiores a 11 mg diarios
Los autores señalan que estos agentes comparten una alta carga anticolinérgica. Ninguno de los antipsicóticos de primera generación se asoció con un incremento del riesgo.
Los efectos anticolinérgicos como mecanismo subyacente del riesgo de neumonía
Los hallazgos de este estudio permiten establecer con bastante claridad que son las propiedades anticolinérgicas de los antipsicóticos las que incrementan el riesgo de neumonía, a través de dismotilidad y dilatación esofágica, así como de sedación.
Los autores también señalan que los fármacos con efectos anticolinérgicos tienden a presentar efectos antihistaminérgicos concomitantes, por lo que no queda del todo claro si las propiedades antihistaminérgicas —como, por ejemplo, una mayor sedación— contribuyen de forma independiente a dicho riesgo.
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Monoterapia frente a politerapia: hallazgos sorprendentes
Al profundizar en el análisis, los autores observaron que la monoterapia en dosis altas —pero no en dosis bajas o moderadas— se asoció con un mayor riesgo de neumonía.
En contraste, la polifarmacia no se asoció con un mayor riesgo independientemente de la carga de dosis total. Estos resultados resultan llamativos y, en cierta medida, contraintuitivos. Los autores del estudio proponen que el uso de monoterapia en dosis altas conduce a la saturación de receptores específicos —en este caso, los receptores colinérgicos—, mientras que la politerapia tendería a actuar sobre múltiples tipos de receptores sin alcanzar la saturación en ninguno de ellos en particular, lo que podría traducirse en un menor riesgo de neumonía.
Implicaciones para la práctica clínica
¿Cuáles son las consecuencias prácticas de estos hallazgos?
Parece claramente justificado considerar una monitorización más estrecha del riesgo de neumonía en pacientes de mayor edad, particularmente en hombres que reciben dosis elevadas de alguno de los tres fármacos más implicados: quetiapina, clozapina u olanzapina.
Los autores sugieren que, como punto de partida razonable, puede ser útil interrogar a los pacientes sobre posibles dificultades para deglutir y, eventualmente, realizar una evaluación básica de la deglución en la consulta.
En aquellos pacientes con regímenes de alto riesgo que desarrollen neumonía, podría valorarse la transición a regímenes alternativos.
No obstante, conviene actuar con cautela ante la tentación de suspender de forma refleja medicaciones que han resultado eficaces, aun en el contexto de un evento adverso.
En su lugar, parece más prudente realizar una evaluación cuidadosa de los riesgos, los beneficios y las alternativas disponibles, discutiéndola con el paciente y sus cuidadores.
