Diapositivas y transcripción
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En el séptimo video sobre la evaluación y el manejo del primer episodio psicótico, voy a hablar sobre los problemas de salud que surgen en los pacientes con un primer episodio.
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Los pacientes con esquizofrenia tienen una esperanza de vida de 20 a 25 años más breve que la población general. Existen varios factores de riesgo que acortan su tiempo de vida. Aunque, estos pacientes tienen altas tasas de tabaquismo, obesidad y, otras cosas, tienen más probabilidades de morir por enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, debemos buscar maneras de mejorar la salud física y, en particular, la cardiovascular.
Referencias:
- Olfson, M., Gerhard, T., Huang, C., Crystal, S., & Stroup, T. S. (2015). Premature mortality among adults with schizophrenia in the United States. JAMA Psychiatry, 72(12), 1172Tanskanen, A., Tiihonen, J., & Taipale, H. (2018). Mortality in schizophrenia: 30-year nationwide follow-up study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(6), 492-499.
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Un estudio de Dinamarca en el que se analizó a pacientes con esquizofrenia sin tratamiento previo, encontró que tenían tres veces más probabilidades que la población general de desarrollar diabetes. Se trata de pacientes sin tratamiento previo, por lo que estamos ante un factor de riesgo asociado con la esquizofrenia y no con su tratamiento. Algunas publicaciones sugieren que algunos de los genes de susceptibilidad para la diabetes tipo 2 también están asociados con la esquizofrenia.Cuando se le administra a los pacientes un antipsicótico, el riesgo de desarrollar diabetes aumenta 3,6 veces más. Entonces, es muy importante ser conscientes de estos problemas para el manejo de los pacientes con esquizofrenia.
Referencias:
- Rajkumar, A. P., Horsdal, H. T., Wimberley, T., Cohen, D., Mors, O., Børglum, A. D., & Gasse, C. (2017). Endogenous and antipsychotic-related risks for diabetes mellitus in young people with schizophrenia: A Danish population-based cohort study. American Journal of Psychiatry, 174(7), 686-694.
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Esto es de un estudio en pacientes con un primer episodio sin tratamiento previo, en donde se les midió la glucosa, la insulina y los lípidos en ayunas. Estos pacientes tenían niveles plasmáticos más altos de glucosa e insulina en ayunas, lo que sugiere que incluso antes del tratamiento con antipsicóticos, ya se estaban volviendo más resistentes a la insulina.
Referencias:
- Ryan, M. C., Collins, P., & Thakore, J. H. (2003). Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160(2), 284-289.
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Por lo tanto, la prevención de la resistencia a la insulina en la diabetes debe ser parte del plan de tratamiento, incluso, al principio del manejo de la enfermedad.
Referencias:
- Ryan, M. C., Collins, P., & Thakore, J. H. (2003). Impaired fasting glucose tolerance in first-episode, drug-naive patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160(2), 284-289.
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Este gráfico muestra los cambios en la masa corporal de jóvenes tratados con tres antipsicóticos: molindona, que es un antipsicótico de primera generación, olanzapina y risperidona. Cada una de esas barras representa un aumento individual y porcentual en el IMC y esto se obtuvo a partir de una prueba de ocho semanas. Se puede observar que mientras que la molindona era relativamente neutra en relación al peso, con más pacientes perdiendo peso que ganándolo, cuando se observa la olanzapina y la risperidona se puede apreciar un verdadero problema, particularmente con la olanzapina.
Referencias:
- Sikich, L., Frazier, J. A., McClellan, J., Findling, R. L., Vitiello, B., Ritz, L., Ambler, D., Puglia, M., Maloney, A. E., Michael, E., De Jong, S., Slifka, K., Noyes, N., Hlastala, S., Pierson, L., McNamara, N. K., Delporto-Bedoya, D., Anderson, R., Hamer, R. M., … Lieberman, J. A. (2008). Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: Findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1420-1431.
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Si se analizan los cambios metabólicos y se centran en la olanzapina, se puede observar que está asociada con aumentos en los niveles de triglicéridos, de LDL y de insulina. Por lo tanto, esto debería ser un factor a considerar en la elección de un antipsicótico.
Referencias:
- Sikich, L., Frazier, J. A., McClellan, J., Findling, R. L., Vitiello, B., Ritz, L., Ambler, D., Puglia, M., Maloney, A. E., Michael, E., De Jong, S., Slifka, K., Noyes, N., Hlastala, S., Pierson, L., McNamara, N. K., Delporto-Bedoya, D., Anderson, R., Hamer, R. M., … Lieberman, J. A. (2008). Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: Findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1420-1431.
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Esta es la razón por la que el PORT de esquizofrenia, es decir el Patient Outcomes Research Team, hace unos años recomendó que tanto la clozapina como la olanzapina no deben ser el primer antipsicótico que reciba un paciente, debido a que el riesgo de efectos metabólicos de ambos antipsicóticos era realmente importante.
Referencias:
- Buchanan, RW, Kreyenbuhl, J., Kelly, DL, Noel, JM, Boggs, DL, Fischer, BA, Himelhoch, S., Fang, B., Peterson, E., Aquino, PR y Keller, W. (2009). Las recomendaciones y resúmenes de tratamiento psicofarmacológico PORT de 2009 para la esquizofrenia.Boletín de esquizofrenia, 36(1), 71-93.
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Durante las primeras etapas del tratamiento, y no solo en el primer episodio, los médicos deben monitorear a los pacientes para detectar signos de desarrollo de resistencia a la insulina. Esto podría realizarse analizando el perfil lipídico y centrándose en los triglicéridos, y examinando la glucosa en ayunas o la hemoglobina A1c y, por supuesto, también, si los pacientes tienen factores de riesgo para desarrollar una resistencia a la insulina.
Referencias:
- De Hert, M., Detraux, J., Van Winkel, R., Yu, W., & Correll, C. U. (2011). Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nature Reviews Endocrinology, 8(2), 114-126.
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Qué hacer cuando se observa evidencia de un cambio metabólico durante las primeras semanas.La revisión de Cochrane sugiere cambiar de antipsicótico si el paciente está tomando uno que le genera un aumento de peso considerable, cambiándolo por otro que le genere menos aumento. Si se observa evidencia temprana de aumento de peso o incluso, si solo se observan aumentos en los triglicéridos o en la hemoglobina A1c o, en la glucosa en ayunas, esto puede predecir elevaciones posteriores y que podría ser el momento de cambiar de antipsicótico.Más adelante, voy a hablar sobre las recomendaciones, no obstante deben considerarse las intervenciones en el estilo de vida y los fármacos como la metformina.
Referencias:
- De Silva, V. A., Suraweera, C., Ratnatunga, S. S., Dayabandara, M., Wanniarachchi, N., & Hanwella, R. (2016). Metformin in prevention and treatment of antipsychotic induced weight gain: A systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry, 16(1).Mukundan, A., Faulkner, G., Cohn, T., & Remington, G. (2010). Antipsychotic switching for people with schizophrenia who have neuroleptic-induced weight or metabolic problems. Cochrane Database of Systematic Reviews.
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Lo que he intentado mostrarles durante esta charla es que los pacientes con esquizofrenia tienen una esperanza de vida más corta y que esto parece estar relacionado con tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2 que, a su vez, está relacionado con un alto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Cuando tenemos pacientes con un primer episodio, debemos monitorearlos cuidadosamente para detectar evidencia de aumento de peso y resistencia a la insulina. Posteriormente hablaré sobre fármacos eficaces e intervenciones en el estilo de vida que deben tenerse en cuenta cuando los pacientes tienen estos problemas.Muchas gracias.
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