06. Algoritmo para el Trastorno por Uso de Alcohol: Selección de Medicación Según el Estado Hepático

Ahora, hablemos sobre cómo adaptar las opciones de medicamentos para el tratamiento del trastorno por consumo de alcohol, que probablemente sea lo que más les interesa. Seguramente todos ustedes conocen los medicamentos que utilizamos. Pero, ¿cuáles son los que deberían usar?

En primer lugar, uno de los principales factores determinantes es la presencia o ausencia de descompensación hepática. Me refiero a este artículo de Vannier et al. de 2022. Hay una tabla que considero excelente. Muestra la razón de posibilidades de desarrollar descompensación hepática después de iniciar medicamentos para el trastorno por uso de alcohol (MAUD). Y demuestra, como intenté convencerlos en la primera sección de esta presentación, que cualquier MAUD reduce la razón de posibilidades de progresar a descompensación hepática aproximadamente en dos tercios. Es decir, la razón de posibilidades ajustada es de 0.35 a favor de la farmacoterapia versus ningún tratamiento.

¿Cuáles son los más efectivos en esta comparación de Vannier? Naltrexona, gabapentina y topiramato. Todos son moderadamente efectivos – con tamaños de efecto de 0.27, 0.36 y 0.43 respectivamente – para evitar la progresión a descompensación hepática. Esto sugeriría que estos tres son seguros, aunque supongo que muchos de ustedes pensarían que la naltrexona no es segura para el hígado.

Curiosamente, el baclofeno no mostró efecto, y hubo dos medicamentos que parecieron empeorar la progresión a descompensación hepática: el acamprosato tuvo una razón de posibilidades ajustada de 1.99 y el disulfiram de 2.59, mucho peor. Pero debo señalar que el valor p, es decir, la significancia de la diferencia, no es realmente 0.05 o menor. Así que deben tomar esto con cierta cautela. Sin embargo, respalda que la naltrexona, gabapentina y topiramato son bastante efectivos, ya que todos fueron significativos con un valor p de 0.05 o menor.

La siguiente diapositiva proviene de Lamia Haque de la Universidad de Yale, una de mis colegas, y está parcialmente incluida en una revisión de Melissa Weimer. Esto es un poco complicado, por eso voy a tomarme un tiempo para explicarlo.

Supongamos que tienen un paciente y si presenta síntomas de abstinencia, por supuesto primero realizan el manejo de la abstinencia, luego proceden a decidir qué medicamentos usar. Si tienen un trastorno por consumo de alcohol moderado a grave con enfermedad hepática alcohólica temprana o sin enfermedad hepática alcohólica, sus opciones en orden son: naltrexona, luego acamprosato, después disulfiram, y finalmente pueden considerar opciones secundarias como topiramato, gabapentina y baclofeno. Este algoritmo favorece claramente el uso de medicamentos aprobados por la FDA siempre que sea seguro.

En presencia de cirrosis compensada, eliminamos el disulfiram. Así que las opciones son, nuevamente en orden: naltrexona, acamprosato y luego los medicamentos no aprobados por la FDA.

Si hay hepatitis alcohólica o cirrosis descompensada (la hepatitis alcohólica no significa cirrosis, sino que hay una reacción inflamatoria grave en el hígado) o cirrosis descompensada, ahora cambiamos el orden. Colocamos el acamprosato a la cabeza, luego la naltrexona y finalmente los medicamentos no aprobados por la FDA.

Si se trata de un trastorno por consumo de alcohol leve, en este algoritmo, muchos recomendarían primero una intervención breve con apoyo de pares. Consideren los medicamentos si eso no resulta efectivo.

Creo que esta es una buena guía. Hay algunas consideraciones para los medicamentos no aprobados por la FDA. Si no se tolera el topiramato, si la gabapentina no ha sido efectiva o si no se tolera el baclofeno, entonces ajusten el uso de estos medicamentos.

Para la enfermedad hepática con ajustes de MAUD, si hay función hepática deteriorada (no solo elevación de transaminasas sino metabolismo hepático alterado), la información de prescripción de gabapentina no indica hepatotoxicidad ni necesidad de ajuste de dosis. Para el topiramato, existe un riesgo muy raro de insuficiencia hepática, incluyendo casos fatales. Como se metaboliza por la enzima CYP450 3A4, especialmente si se usa con valproato, vigilen la hepatotoxicidad.

Para el baclofeno, no hay recomendaciones formales para ajustes de dosis en caso de insuficiencia hepática debido a su limitado metabolismo hepático, pero existen algunos reportes de casos de hepatitis aguda. Los ensayos clínicos en general sugieren que es seguro en enfermedad hepática alcohólica, incluso en enfermedad hepática avanzada. Y excepto el disulfiram, todos los agentes MAUD pueden usarse en receptores de trasplante hepático con las precauciones discutidas anteriormente. Una vez que el paciente ha recibido un trasplante de hígado y se ha restaurado la función hepática, cualquiera de los agentes excepto el disulfiram podría utilizarse. No interactúan con los inmunosupresores postrasplante.

Los puntos clave en esta sección son: La elección del MAUD debe adaptarse a los objetivos individuales del paciente. ¿Desean abstinencia o reducción del consumo? Este es un enfoque hacia el que se está moviendo el campo, permitiendo que aquellos con trastorno por consumo de alcohol consideren la reducción del consumo como su objetivo. También examinen el historial de tratamiento previo y las comorbilidades médicas para guiar su elección.

Si un medicamento previo para el trastorno por consumo de alcohol ha sido efectivo y bien tolerado, reinicien con ese agente. Si los ensayos previos con un MAUD han sido adecuados pero fallaron, entonces pasen a la siguiente mejor opción. La naltrexona es generalmente la mejor opción de primera línea, a menos que haya cirrosis descompensada, en cuyo caso elijan acamprosato.