01. Algoritmo para la esquizofrenia: selección de un antipsicótico en los primeros episodios

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Selección de antipsicóticos en la psicosis de primer episodio

En este Quick Take, analizamos una pregunta clínicamente relevante que puede surgir al tratar a un paciente con psicosis de primer episodio o esquizofrenia de primer episodio: ¿Con qué antipsicótico debo iniciar el tratamiento?

Para abordar esta cuestión, comentaré un artículo prospectivo de 2024 de Matej Markota y colaboradores de Mayo Clinic en Rochester, Nueva York, publicado en la revista Schizophrenia. Los autores señalan, con razón, que la guía de práctica clínica de la American Psychiatric Association para la esquizofrenia no es suficientemente directiva para muchos clínicos que requieren orientaciones más concretas. Destacan que las guías existentes difieren en sus conclusiones y precisan actualización.

Los autores desarrollaron un algoritmo centrado en fármacos con:

• Datos de eficacia a largo plazo
• Datos de discontinuación del tratamiento por cualquier causa
• Datos de mortalidad

Enfoque de estratificación basado en la violencia

El algoritmo se inicia una vez establecido el diagnóstico de trabajo de un trastorno del espectro de la esquizofrenia. El primer punto de decisión —y el más crítico— es la presencia o ausencia de violencia, lo que determina dos vías de manejo diferenciadas:

• Pacientes sin violencia (vía izquierda)
• Pacientes con violencia concomitante (vía derecha) La violencia puede manifestarse de forma sutil, como hostilidad, que suele medirse en los ensayos clínicos de esquizofrenia mediante las escalas de valoración habituales.

Pacientes no violentos: cuatro opciones equivalentes

En los pacientes sin violencia, la mayoría de las guías priorizan antipsicóticos con bajo riesgo de efectos adversos, en particular aumento de peso y síndrome metabólico. Sin embargo, los autores discrepan de este enfoque.

Enumeran en orden alfabético cuatro opciones igualmente adecuadas para el primer ensayo antipsicótico:

• Aripiprazol
• Olanzapina
• Perfenazina
• Risperidona

Manejo de los efectos adversos y la falta de respuesta

Si aparecen efectos adversos con el primer antipsicótico seleccionado, se debe cambiar a uno con un perfil de efectos adversos diferente. La mayoría de los pacientes en primer episodio responden favorablemente al tratamiento de primera línea.

Si el paciente no responde a la primera elección:

1. Cambiar a una segunda opción
2. Posteriormente, cambiar a clozapina

Pacientes violentos: olanzapina como primera opción

En pacientes con violencia comórbida en el contexto de psicosis, el algoritmo es más sencillo:

1. Iniciar con olanzapina
2. Ante respuesta insuficiente, cambiar a clozapina (si es factible)

Aspectos clave del algoritmo

Dos elementos fundamentales de este algoritmo son:

1. Estratificación inicial basada en la presencia o ausencia de violencia
2. Inclusión de la olanzapina como tratamiento inicial de elección, a pesar de sus riesgos metabólicos

Inclusión de la olanzapina como fármaco de primera línea

Comparto la decisión de incluir la olanzapina como opción de primera línea. Excluir un antipsicótico de alta eficacia basándose únicamente en efectos adversos manejables nunca me ha parecido justificado.

Los autores revisaron un amplio conjunto de literatura reciente que indica que el manejo a largo plazo con olanzapina no conlleva peores resultados, incluida la mortalidad, en comparación con risperidona o aripiprazol.

Las posibles explicaciones de la eficacia de la olanzapina incluyen:

• Una buena eficacia psiquiátrica que permite un mejor autocuidado de la salud física
• Propiedades ataráxicas (sedantes) que favorecen el sueño
• Mayor adherencia del paciente a la olanzapina por los beneficios percibidos

La rehabilitación de la perfenazina

Los autores incluyeron la perfenazina, un antipsicótico de primera generación más antiguo, basándose en:

• Un equilibrio favorable entre eficacia y tolerabilidad
• Los resultados del ensayo CATIE No obstante, las preocupaciones respecto a la discinesia tardía moderan mi entusiasmo. Los autores afirman que presenta el menor riesgo de discinesia tardía entre los antipsicóticos de primera generación, aunque no tengo la certeza de que esto haya sido suficientemente demostrado.

Amisulpride: una posible omisión

Los autores reconocen que la amisulprida podría ser una omisión en el algoritmo. Aunque no está disponible en Estados Unidos, donde ejercen, los clínicos de otros países podrían considerar su inclusión.

Olanzapina y clozapina en pacientes violentos

Valoro positivamente la elección inicial de olanzapina seguida de clozapina como segundo paso en pacientes hostiles o violentos. Varios ensayos aleatorizados demuestran una mayor eficacia de la clozapina y la olanzapina en comparación con el haloperidol, especialmente en pacientes con trastorno de conducta o sociopatía asociados a la psicosis.

Es lamentable que el haloperidol siga siendo de uso habitual en entornos forenses a pesar de la disponibilidad de alternativas superiores.

Consideraciones sobre los inyectables de acción prolongada

Los autores abordaron brevemente los LAIs, que a mi juicio deberían contemplarse y presentarse como una opción válida de primera línea. Existe evidencia sólida de su eficacia para reducir las recaídas y posiblemente la mortalidad en pacientes de primer episodio.

• Aripiprazol y risperidona presentan la ventaja de permitir una transición sencilla a la formulación inyectable de acción prolongada una vez establecida la tolerabilidad con la forma oral.
• La olanzapina resulta más problemática, ya que muchos sistemas de atención en Estados Unidos no están configurados para cumplir con los requisitos de monitorización de la olanzapina inyectable de acción prolongada.
• La perfenazina tampoco está disponible en formulación inyectable de acción prolongada en todos los países, incluido Estados Unidos.

Conclusión clínica

En los pacientes de primer episodio, la decisión sobre qué antipsicótico utilizar debe tomarse en función de la presencia o ausencia de violencia:

1. Si hay violencia presente:
2. Si no hay violencia, comentar estas cuatro opciones con el paciente: Según los autores, estas cuatro alternativas cuentan con los mejores datos de eficacia y seguridad a largo plazo, incluida la mortalidad.

En mi práctica habitual, al seguir la lógica de este algoritmo, suelo limitar la discusión con los pacientes de primer episodio a aripiprazol y olanzapina.

Abstract

Resumen del artículo original, reproducido en inglés.

Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia

Matej Markota, Robert J. Morgan III and Jonathan G. Leung

Introduction Expert groups differ in their recommendations for early-stage schizophrenia treatment. Some expert groups, including American Psychiatric Association (APA), are non-directive and do not specify preferred agents for patients with first-episode psychosis1,2,3. This approach, while patient-centric, may challenge early practitioners and learners. Others offer algorithmic guidelines, but existing algorithms only partially agree on “first-line” treatments (see the section “Summary of first-line treatment options for patients without concurrent violence” for definition), reflecting the complexity of risk-benefit analysis4,5,6,7,8,9. In addition, updates to guidelines are essential to incorporate the latest research. Based on up-to-date evidence (as of January 2024), we present a rationale for the selection of “first-line treatments” for patients with early-stage schizophrenia and challenges surrounding the selection of these agents. We present a general rationale, such that when idiographic factors of individuals dictate a different approach, the considerations discussed here should defer to individualized plans, and patients and practitioners should engage in shared decision-making at every step.

Referencia

Markota, M.; Morgan, R. & Leung, J. (2024). Updated rationale for the initial antipsychotic selection for patients with schizophrenia. Schizophrenia; 10(1).