01. Clozapina_Presentación

Hola todos. Soy el Dr. Jonathan Meyer, Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría en la Universidad de California en San Diego y Asesor de Psicofarmacología del Departamento de Hospitales Estatales de California. Estoy aquí hoy para hablar sobre el manejo de los efectos adversos no hematológicos de la clozapina.

Y, por supuesto, la razón por la que estamos hablando de clozapina es que éste es el único fármaco que realmente tenemos con efectividad demostrada para la esquizofrenia resistente al tratamiento, así como datos de apoyo para otros usos, incluido el trastorno bipolar refractario con manía y los pacientes que tienen riesgo suicida con esquizofrenia, así como datos convincentes para pacientes agresivos con esquizofrenia. Lo malo es que la clozapina tiene una cierta cantidad de carga asociada al tratamiento y a muchos pacientes a menudo se les suspende la clozapina por lo que analizaremos o quizás razones que no eran necesarias.

Aquí tenemos un estudio que se publicó hace unos seis años y que analizó las razones médicas para suspender la clozapina en una muestra ambulatoria de Australia. Una cosa que se puede ver es que la parte médica del gráfico de torta parece relativamente modesta, en torno al 20%, pero hay una gran porción a la izquierda que dice decisión propia. Ahora bien, es cierto que algo de esto puede tener que ver con las cargas del control hematológico, por ejemplo. Pero una hipótesis es que muchas de ellas pueden estar relacionadas no necesariamente con emergencias o necesidades médicas, sino simplemente con la inconveniencia de muchos efectos adversos frecuentes, como la sialorrea. Los autores de este artículo analizaron posteriormente esa porción médica del gráfico de torta en las siguientes categorías, y la neutropenia, indiscutiblemente, va a ser algo sobre lo que debatiremos mucho. Pero como hablaremos, las fiebres en sí mismas son benignas y no deberían ser una razón para suspender la clozapina. Y ciertos problemas cardíacos, como la taquicardia, tampoco serán una razón para suspender la clozapina. Pero como se puede ver, hay una gran porción de este gráfico de torta, que es otros efectos adversos y vamos a pasar mucho tiempo considerando otras cosas, como el estreñimiento y la sialorrea, por ejemplo. Creo que la idea que prevalece es que, con la ausencia de opciones viables para otro tratamiento, realmente necesitamos encontrar todos los medios posibles para mantener a los pacientes en su terapia con clozapina.

Con posterioridad, Jimmy Nielsen, en Dinamarca, publicó un artículo en el Journal of Clinical Psychiatry 2013 que analizaba las causas médicas de la suspensión como se ve en la literatura. Desglosó los 81 documentos en cuatro grupos grandes. Indudablemente, uno de ellos va a ser hematológico pero no vamos a hablar de eso hoy. Los otros incluyen cardiovasculares, cardio-metabólicos y otros. Y como veremos, muchos de estos nuevamente son problemas realmente benignos que pueden abordarse y le permitirán a este paciente permanecer en tratamiento con clozapina. Tomé la tabla que el Dr. Nielsen creó y anoté algunos de mis propios comentarios. Entonces, por ejemplo, muchos colegas que se preocupan por la prolongación del intervalo QT con el uso de antipsicóticos. Pero un gran problema tiene que ver con el hecho de que muchos electrocardiógrafos usan una fórmula de corrección más antigua llamada fórmula de corrección Bazett que no maneja adecuadamente la taquicardia. De hecho, muchos pacientes tratados con clozapina presentan taquicardia y con frecuencia obtendremos impresiones distorsionadas de lo que es su QT corregido si estamos usando la antigua fórmula de Bazett. Evidentemente, la taquicardia en sí misma no debería ser una razón para suspender la clozapina. Cambios inespecíficos en el ECG, repito, tampoco son una razón para suspender la clozapina.

Si observamos las causas metabólicas, reconocemos que la clozapina tiene una cierta carga metabólica. Pero, ¿qué más se le puede ofrecer a estos pacientes? Por lo tanto, deberíamos ser mucho más hábiles en el manejo de algunos de estos problemas y no declarar de manera reflexiva, “Bueno, usted desarrolló diabetes, deberíamos sacarle la clozapina”.

También hablaremos mucho sobre la fiebre benigna y las convulsiones y, sin duda, pasaremos mucho tiempo analizando cómo manejar el estreñimiento con la idea de que incluso las personas que pueden haber tenido problemas importantes, como el íleo, pueden restaurar el tratamiento con clozapina usando todas las medidas disponibles, incluidos fármacos más nuevos, como la lubiprostona.

Entre los efectos adversos más serios en la esfera no hematológica están el SNM y la miocarditis. Se espera que el SNM en sí mismo sea bastante raro entre los pacientes tratados con clozapina simplemente porque la clozapina no es un antagonista muy potente del receptor D2. Me hace sospechar que algunos de estos casos informados como SNM pueden haber tenido otras causas, como el uso combinado de otros antagonistas potentes del receptos D2.Muy bien, podemos ver que la tasa de reexposición tuvo un 100% de éxito, una vez más hablando de que tal vez estos no eran verdaderos SNM y que volver a exponerlos tiene mucho sentido. Por otro lado, reconocemos que la miocarditis, aunque rara, es sin duda un efecto adverso conocido del tratamiento con clozapina. Así que en este primer artículo publicado por Peter Manu de Nueva York, se puede ver que hubo cuatro casos de reexposición y 3 de 4 tuvieron éxito.Kathlyn Ronaldson más tarde publicó en ese mismo año datos de Australia sobre ocho casos que fueron reexpuestos que tenían miocarditis. Cuatro de ellos fueron exitosos. Así que, en general, si combinas estos factores, te ofrece una probabilidad de 7 de 12 de éxito al volver a tratar a alguien que previamente padecía miocarditis. Sería bueno si fuera 100%, pero nuevamente, dada la ausencia de opciones viables, esto definitivamente es algo que se debe considerar cuando realmente no se tiene nada más que ofrecer a esta persona resistente al tratamiento.