02. Desprescripción de antipsicóticos tras el delirium: por qué es importante

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Desprescripción de antipsicóticos tras el delirium

En la actualidad, la desprescripción es un tema de amplio debate tanto en psiquiatría como en medicina en general. Con mayor frecuencia, se aborda en el contexto de retirar a pacientes mayores medicamentos de larga data que podrían resultar perjudiciales desde el punto de vista cognitivo o por el riesgo de caídas, como las benzodiacepinas o los agentes anticolinérgicos. También puede constituir una estrategia útil en pacientes que reciben cinco o más fármacos psiquiátricos distintos sin una indicación clara.

En este artículo, analizaremos otra situación en la que la desprescripción puede resultar de gran beneficio para los pacientes. Cuando un paciente presenta un episodio de delirium en el ámbito hospitalario, frecuentemente se le prescriben antipsicóticos para mitigar las manifestaciones del cuadro, entre ellas la agitación psicomotriz y las perturbaciones perceptivas.

Muchos pacientes continúan con antipsicóticos de forma indefinida

En el escenario ideal, estos medicamentos se suspenden una vez que el delirium se ha resuelto y el paciente se aproxima al alta. Sin embargo, en numerosos casos los pacientes continúan con estos fármacos hasta el momento del alta, ya sea porque persisten algunas manifestaciones del delirium o porque no se comunica con claridad al familiar del paciente ni al equipo tratante que se trataba de una estrategia terapéutica de corta duración.

Para los pacientes que son dados de alta con antipsicóticos tras un episodio de delirium, existe una alta probabilidad de que dichos fármacos continúen siendo prescritos durante meses o incluso años, sin una indicación clínica justificada.

Resultados del primer estudio de suspensión a gran escala

Un nuevo estudio ha arrojado luz sobre los riesgos asociados al uso prolongado de estos agentes. Publicado recientemente en JAMA Psychiatry, es el primer ensayo a gran escala que utiliza bases de datos nacionales de Estados Unidos para examinar los desenlaces clínicos en función de si los antipsicóticos prescritos por delirium se mantienen o se suspenden tras el alta hospitalaria. Los autores emplearon datos de Medicare de EE. UU. correspondientes a cinco años y medio, así como información de una base de datos comercial de salud del mismo país, para analizar los resultados en adultos mayores sin trastornos psiquiátricos ni uso previo de antipsicóticos que completaron una prescripción de estos fármacos dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria.

Los pacientes que suspendieron los antipsicóticos fueron emparejados con aquellos que continuaron el tratamiento, considerando variables como el tipo de antipsicótico, el tiempo transcurrido desde la primera prescripción y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

La suspensión reduce múltiples desenlaces adversos

Los desenlaces evaluados incluyeron diversas causas de rehospitalización y mortalidad por todas las causas. La muestra total comprendió más de 27.000 individuos con una edad media de aproximadamente 82 años, de los cuales alrededor del 54 % eran mujeres.

El estudio encontró que la suspensión de antipsicóticos se asoció con una reducción significativa del riesgo de:

• Rehospitalización
• Delirium intrahospitalario
• Visitas a urgencias por caídas
• Hospitalizaciones por infección del tracto urinario
• Mortalidad por todas las causas

No se observaron diferencias en cuanto a hospitalizaciones por neumonía ni por accidente cerebrovascular.

Uso de antipsicóticos en el delirium: beneficios y limitaciones

Ya hemos discutido anteriormente los beneficios del uso de antipsicóticos en pacientes con delirium. Si bien los estudios han demostrado de manera consistente que los antipsicóticos no tratan el delirium per se —es decir, no acortan su duración ni revierten la causa subyacente—, cuando se utilizan de forma juiciosa pueden ser de gran utilidad para garantizar la seguridad tanto del paciente como del personal sanitario en el contexto del delirium hiperactivo. Asimismo, pueden reducir el riesgo de síndrome post-UCI o de trastorno de estrés postraumático post-delirium cuando las perturbaciones perceptivas son prominentes y causan malestar significativo.

Aproximadamente entre el 5 % y el 10 % de los adultos mayores hospitalizados reciben antipsicóticos durante su ingreso, proporción que asciende al 30-40 % en pacientes con demencia premórbida.

Factores que contribuyen al uso prolongado de antipsicóticos

Cuando se utilizan para el delirium, los antipsicóticos están concebidos como medicamentos de uso a corto plazo durante el período agudo en que el paciente se encuentra activamente delirante. Sin embargo, y de manera preocupante, la evidencia previa sugiere que al menos un tercio de los pacientes a quienes se prescribe un antipsicótico durante un episodio de delirium continúan con el fármaco en el momento del alta.

Dos factores principales contribuyen al uso prolongado de antipsicóticos:

1. Brechas en la comunicación:
2. Persistencia del delirium al alta:

• Cada vez con mayor frecuencia, al menos en nuestro entorno, los pacientes con delirium son dados de alta a centros de rehabilitación o residencias de cuidados especializados antes de que el delirium y sus secuelas se hayan resuelto por completo.
• Esto ocurre especialmente en pacientes cuyo delirium se prolonga varias semanas sin alteraciones analíticas evidentes, situación que observamos con frecuencia tras cirugías mayores como la reparación de un aneurisma de aorta abdominal o en pacientes con trastorno neurocognitivo mayor de base que no se recuperan con la misma rapidez ante una nueva agresión.

Análisis de los desenlaces adversos

Retomando los resultados del estudio, muchos de los desenlaces adversos observados con mayor frecuencia en los pacientes que continuaron con antipsicóticos por períodos más prolongados tienen una explicación lógica cuando se consideran los efectos secundarios de fármacos de uso habitual como la quetiapina y la olanzapina.

• Las caídas se producen como consecuencia de la hipotensión ortostática (efectos de bloqueo alfa-adrenérgico) y la sedación (efectos anticolinérgicos y antihistaminérgicos).
• Las infecciones urinarias derivan de la retención urinaria asociada a la carga anticolinérgica de los antipsicóticos de baja potencia.

La asociación entre el uso prolongado de antipsicóticos y el aumento de hospitalizaciones y mortalidad por todas las causas resulta algo más difícil de interpretar. Por un lado, los antipsicóticos se asocian con un mayor riesgo de muerte súbita en pacientes mayores con demencia, lo cual podría explicar los hallazgos. Por otro, existe la posibilidad de que la relación entre estos desenlaces no sea causal, sino que los pacientes con un delirium más persistente o más grave sean precisamente quienes tienen mayor probabilidad de permanecer en tratamiento antipsicótico por más tiempo.

El incremento en las tasas de hospitalización y mortalidad en estos individuos podría, por tanto, reflejar el hecho de que se trata de pacientes más graves —lo que condiciona tanto el delirium, como la decisión de mantener los antipsicóticos por períodos más prolongados, como la aparición de desenlaces adversos—. En otras palabras, el diseño de este estudio no permite responder por qué los pacientes que permanecen más tiempo en tratamiento antipsicótico presentan peores resultados. Para ello, se requieren ensayos clínicos aleatorizados y controlados.

Patrones de prescripción de antipsicóticos

En cuanto a los fármacos específicos, la quetiapina fue con diferencia el antipsicótico más prescrito en el estudio, representando casi el 60 % de todas las prescripciones, seguida de la risperidona con un 21 % y la olanzapina con un 12 %. Un hallazgo relevante del análisis de subgrupos fue que los pacientes con demencia se beneficiaron aún más de la suspensión de los antipsicóticos.

Este dato merece especial atención, dado que podríamos imaginar un escenario en el que estos pacientes son más propensos a mantenerse en tratamiento antipsicótico de forma indefinida, tanto por su mayor probabilidad de residir en centros de cuidados de larga estancia como por la presencia de alteraciones conductuales basales en el contexto de su demencia.

Por último, cabe señalar explícitamente que el estudio no incluyó siquiera a los pacientes a quienes se suspendieron los antipsicóticos antes del alta hospitalaria. En otras palabras, se observaron diferencias significativas incluso con la suspensión del fármaco en el período temprano tras el alta, lo que sugiere que la retirada del medicamento antes del alta podría generar beneficios aún mayores.

Implicaciones clínicas para la práctica

Como clínicos, deberíamos:

• Ser diligentes en la suspensión de antipsicóticos antes del alta cuando sea posible.
• Establecer planes de reducción gradual al alta cuando la suspensión inmediata no sea viable.
• Solicitar al equipo tratante que consigne en el informe de alta una fecha de suspensión clara o que incluya una nota que indique: «Antipsicótico iniciado por delirium; suspender si el estado mental mejora».

En nuestra experiencia, los pacientes cuyo delirium se maneja con haloperidol intravenoso en el hospital tienen prácticamente garantizada la suspensión del antipsicótico antes del alta. En cambio, aquellos tratados con quetiapina u olanzapina tienen una probabilidad significativamente mayor de continuar con estos fármacos en el momento del alta.

Finalmente, para los proveedores en el ámbito ambulatorio, y especialmente para los psiquiatras que trabajan en entornos de cuidados de larga estancia, resulta esencial identificar la indicación de un nuevo antipsicótico en pacientes recientemente hospitalizados. Los esfuerzos orientados a la reducción gradual de estos fármacos en el contexto ambulatorio pueden traducirse en un beneficio clínicamente significativo para los pacientes.

Abstract

Resumen del artículo original, reproducido en inglés.

Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults

Chun-Ting Yang, PhD; James M. Wilkins, MD, DPhil; Elyse DiCesare, BS; et al

Importance

Among hospitalized older adults, prolonged use of antipsychotic medications (APMs) following hospital discharge may increase the risk of APM-associated adverse events. There are limited data on whether early discontinuation of APMs is associated with reduced adverse clinical outcomes compared with APM continuation after discharge.

Objective

To compare clinical outcomes between discontinuation vs continuation of APMs initiated to manage hospitalization-related delirium.

Design, Setting, and Participants

This population-based cohort study examining nationwide US Medicare claims data from July 1, 2013, through December 31, 2018, and data from a large deidentified US commercial health care database (Optum CDM) from July 1, 2004, through May 31, 2024, included adults aged 65 years and older without psychiatric disorders or previous use of APMs who filled an APM prescription within 30 days of hospital discharge. Using incidence density sampling, APM discontinuers (gap ≥45 days) were matched with continuers based on the type of APM prescribed, the time since their first APM prescription, and whether they had been admitted to intensive care units prior to the first APM prescription. Data analysis was performed from July 12, 2024, to December 25, 2024.

Exposure

Discontinuation vs continuation of APMs.

Main Outcomes and Measures

Propensity score matching was applied to adjust for 162 covariates. Study outcomes included rehospitalization, specific rehospitalization reasons, and all-cause mortality. Hazard ratios (HRs) were estimated using the Cox proportional hazards model; estimates from the 2 databases were further pooled using the fixed-effects meta-analysis model.

Results

A total of 13 712 propensity score-matched pairs were included, for an overall sample of 27 424 adults (discontinuers: mean [SD] age, 81.86 [7.26] years; 7400 [54.0%] female; continuers: mean [SD] age, 81.86 [7.27] years; 7360 [53.7%] female). During the median (IQR) follow-up of 180 (87-180) days, APM discontinuation vs continuation was associated with significantly lower risks of rehospitalization (HR, 0.89 [95% CI, 0.85-0.94]), inpatient delirium (HR, 0.87 [95% CI, 0.79-0.96]), fall-related emergency department visits or hospitalizations (HR, 0.77 [95% CI, 0.67-0.90]), hospitalization with urinary tract infection (HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.94]), and all-cause mortality (HR, 0.77 [95% CI, 0.69-0.86]). There was no statistical difference in the risks of pneumonia (HR, 0.88 [95% CI, 0.73-1.06]) or stroke (HR, 1.22 [95% CI, 0.97-1.53]) between discontinuers and continuers. Subgroups by dementia status, type and dose of APM prescribed, and duration of APM exposure showed consistent results.

Conclusions and Relevance

Based on 2 nationwide US cohorts including older adults without psychiatric disorders, APM discontinuation was associated with reduced risks of all-cause rehospitalization and mortality, suggesting the importance of minimizing the duration of APM use after acute hospitalization.

Referencia

Yang, C.; Wilkins, J.; DiCesare, E.; Pritchard, K.; Chen, Q.; Zhang, Y. et al. (2025). Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults. JAMA Psychiatry; 82(7):671.