01. El rol de los antipsicóticos inyectables de larga duración

Hola a todos los oyentes. Volví para esta segunda parte del algoritmo de la esquizofrenia para psicofarmacología.En la primera parte, analizamos extensamente la necesidad de dos ensayos adecuados de antipsicóticos y revisamos la definición de cómo serían los ensayos adecuados antes de considerar la próxima prueba que sería, en nuestra opinión, con clozapina.

Una cosa que no revisamos en absoluto sería la función de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada que consideramos de gran importancia en esos primeros ensayos.  Esto se debe a que la falta de adherencia es uno de los principales problemas para que estos ensayos se completen de manera adecuada. Lo ideal, lo que uno desea son ensayos realmente adecuados con los dos fármacos de la manera más eficiente posible para poder sentirse razonablemente cómodo de que la base de evidencia respalda el cambio a clozapina en el próximo ensayo.  — Entonces, ¿cuál es el papel de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada? —Bueno, lo que más interesa es que definitivamente mejoran la adherencia a corto plazo. Queremos que estos ensayos iniciales sean adecuados con una adherencia confirmada. — Los resultados a largo plazo con inyectables de acción prolongada son mixtos. Tenemos algunos datos que sugieren que pueden no ser marcadamente superiores a los fármacos orales a menos que el paciente esté realmente comprometido a aceptar esta forma de tratamiento.  Por lo general, pensamos en los inyectables de acción prolongada para pacientes resistentes al tratamiento y sin insight que no desean tomar medicación ya que esta sería una forma de aumentar la adherencia, incluso si no quieren tomarlos. Desafortunadamente, no es lo que demuestra la evidencia en poblaciones de pacientes con pobre adherencia que tienen bajo insight, especialmente aquellos de áreas necesitadas del sector público. Parece que es bastante probable que dejen de tomar sus antipsicóticos ya sean típicos o atípicos, inyectables o no inyectables más o menos a la misma proporción.

Para revisar eso, echemos un vistazo a algunos de los estudios clave que contribuyen a estos resultados mixtos que estoy afirmando que existen por ahí. Tenemos el Estudio de Medicaid de California de 2007 que voy a mostrar con un poco más de detalle en las siguientes diapositivas. —También hay un estudio realizado por Rosenheck y sus colegas en la Administración de Veteranos de los EE. UU. publicado en 2011 que involucra a la risperidona inyectable de acción prolongada. Nuevamente, no se encontró ninguna ventaja en la prevención de recaídas. —Luego, hubo un estudio escandinavo por Tiihonen en 2011 que muestra un riesgo reducido de rehospitalización con inyectables de acción prolongada. —Después, el ensayo PROACTIVE NIMH de 2012 volvió a mostrar que no había ninguna ventaja en la recaída, pero sí un mejor control de los síntomas psicóticos a lo largo del ensayo. —Y luego, en algunos estudios de imagen especular, se mostraron ventajas para los LAI o los inyectables de acción prolongada en 2013. Por lo tanto, se trata de un grupo mixto de estudios.

Entonces, ¿cómo lo entendemos? Bien, veamos primero el estudio de la población de Medicaid de California. Se trató de una comparación de tres inyectables de acción prolongada. Fue un estudio de observación. Involucró a 2695 pacientes indigentes atendidos en el sistema público de California que recibieron uno de los tres inyectables de acción prolongada entre 2003 y 2004. Se determinó si estaban tomando sus medicamentos a través de la información registrada en las farmacias.— La mayoría de estos pacientes comenzaron con inyectables de acción prolongada porque no eran muy adherentes a los fármacos orales. Y, de hecho, estaban tomando menos del 80% de sus medicamentos en los seis meses previos a los LAI nuevamente según los registros de las farmacias. La media fue del 60%.— Dos de cada tres tomaban más de un antipsicótico oral, aparentemente en un esfuerzo por obtener mejores resultados. —Y aproximadamente la mitad también estaban con estabilizadores del humor, antidepresivos y ansiolíticos concomitantes, en un intento de abordar sus resultados insatisfactorios. —Así que el estudio evaluó cuántos de ellos todavía usaban su fármaco inyectable seis meses después de comenzar. –Y como puede verse en los datos de la diapositiva, el ganador fue el decanoato de haloperidol con un 9.7% todavía usando inyectables de acción prolongada seis meses después de que se inició. Bastante decepcionante. Este fármaco se administró q.4 semanas. —Atrás quedó el decanoato de flufenazina , donde solo el 5% seguía con él seis meses después. —Y, por último, quedó la risperidona inyectable de acción prolongada conocida por la marca Consta, donde solo la mitad de ese número, el 2,6%, la diferencia es estadísticamente significativa, todavía seguía con él.¿Qué significa esto entonces? Realmente cuando se publicó el estudio sugirió enfáticamente que estos productos no son útiles para estos pacientes crónicos difíciles que se encuentran en circunstancias de indigencia con respecto a su seguimiento.

Entonces surgió la pregunta: ¿son los inyectables de acción prolongada más útiles solo en los tipos de pacientes que fueron admitidos en los estudios realizados por las compañías farmacéuticas que los encontraron útiles? En otras palabras, son los pacientes esquizofrénicos que llevan una rutina, son menos resistentes al tratamiento, más cooperativos y agradables, los que pueden estar en un estudio y venir a sus reuniones de seguimiento, tomar escalas de calificación.  ¿Son útiles para ellos pero no para los pacientes del mundo real que usted ve en el sector público?—Entonces hubo especulaciones de que tal vez funcionarían mejor si las clínicas estuvieran mejor organizadas. Solía ​​haber clínicas de Prolixin. Han caído en desgracia en los Estados Unidos. Tal vez debería haber clínicas de inyectables de acción prolongada y quizás se podría obtener mejores resultados que esto.

Por lo tanto, este y otros estudios que tienen resultados dudosos sobre los inyectables de acción prolongada nos conducen a formular algoritmos y concluir que —los inyectables de acción prolongada podrían permitir realizar un ensayo válido para determinar la efectividad en el primer o segundo ensayo en alguien que a la vista tiene una adherencia pobre o cuestionable.  .-.-.-Esa es la mejor oportunidad para probar un LAI, incluso cuando todavía están en el hospital. Entonces, si realmente no están cooperando y Uds no están seguros de qué tan bien van a continuar cooperando, completen la prueba con inyectables de acción prolongada ya que eso puede conducir a una determinación más eficiente de si pueden responder al fármaco en cuestión y llegar al siguiente paso en el algoritmo que sería el ensayo número dos, si este fue el ensayo número uno. -Y si fue el ensayo número dos, entonces conduciría al uso de clozapina. Por cierto, una encuesta reciente descrita en un artículo de Medscape indicó que el 95% de los pacientes de Estados Unidos que cumplen con los criterios para el uso de clozapina no la obtienen.

El otro problema que surge de estos resultados es que los LAI no son mejores que los orales y son ineficaces para pacientes ambulatorios con una estructura inadecuada, donde no hay miembros de la familia a su alrededor para alentar la adherencia. No deberíamos apresurarnos en sugerirlos como la alternativa para ellos.—Pero debería considerar usarlos en personas que responden de forma excelente y que no necesitarán continuar con la clozapina, pero que son ligeramente poco adherentes. Ese es otro buen momento para usar inyectables de acción prolongada. Si les fue bien en el ensayo número uno y dos y desean asegurarse de que continúen tomándolo, pueden continuar con el ensayo. —Pero un punto clave en nuestro algoritmo es no conformarse con los inyectables de acción prolongada cuando la respuesta a ellos es subóptima y la clozapina podría hacerlo mejor. Y creo que muchos pacientes se quedan atrapados en un inyectable de acción prolongada cuando realmente no les está yendo muy bien por decisión de sus médicos. Quiero decir, quizás estén lo suficientemente bien como para no estar en el hospital, pero todavía están totalmente incapacitadas en una casa de cuidados intermedios o en otro lugar donde simplemente están sentados fumando y bebiendo café y viendo la televisión o sus teléfonos celulares todo el día y no pueden trabajar. Cualquiera puede decir que están totalmente incapacitados y todavía tienen muchos síntomas positivos, oyen voces. No debe considerarse que les está yendo bien con este inyectable de acción prolongada cuando no han tenido la oportunidad de probar la clozapina para llevarlos al siguiente nivel de respuesta clínica.