Diapositivas y transcripción
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Ahora, hablemos sobre el embarazo y la eficacia de los medicamentos. Para empezar, el embarazo sí afecta la eficacia de los medicamentos.
Referencias:
- Amanda Koire, M.D., Ph.D.
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Puede afectar el funcionamiento de los medicamentos de varias maneras. Puede afectar la absorción de los fármacos, ya que se asocia con un vaciamiento gástrico más lento y un tránsito intestinal y colónico más lento. Puede afectar la distribución de los fármacos debido al aumento del volumen plasmático, cambios en la unión a proteínas y una menor proporción de músculo magro en relación al tejido adiposo.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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También puede afectar el metabolismo hepático debido al aumento en la actividad de las enzimas CYP. Y el embarazo puede afectar la eliminación de fármacos, principalmente llevando a un aumento del flujo sanguíneo renal y un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG).
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Pariente, G., Leibson, T., Carls, A., Adams-Webber, T., Ito, S., & Koren, G. (2016). Pregnancy-associated changes in pharmacokinetics: A systematic review. PLoS Medicine, 13(11), e1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160
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Como resultado de estos cambios, es común necesitar dosis más altas de medicamento para mantener el mismo efecto conforme avanza el embarazo. Típicamente, cuando los síntomas reaparecen, suele ser alrededor del inicio del tercer trimestre. Esto no significa que deban cambiar las dosis de manera proactiva o siempre medir los niveles. Eso depende del medicamento. Pero no se sorprendan si se necesita una dosis más alta por un tiempo, basado en lo que está ocurriendo a nivel fisiológico y bioquímico.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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Hay algunos medicamentos específicos que son afectados por el embarazo de manera particular. Los ISRS o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden verse afectados por el metabolismo de las enzimas CYP hepáticas. Los niveles de antidepresivos pueden disminuir especialmente al final del embarazo. Si esto ocurre, aumenten la dosis si los síntomas reaparecen clínicamente. Para la lamotrigina, el aumento de estrógeno y estradiol durante el embarazo puede aumentar la glucuronidación de fase 2, lo que disminuye los niveles de lamotrigina. Los niveles pueden disminuir hasta un 50% en el segundo trimestre y las pacientes pueden necesitar una dosis aumentada si los síntomas reaparecen.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Abduljalil, K., & Badhan, R. K. S. (2020). Drug dosing during pregnancy—opportunities for physiologically based pharmacokinetic models. Journal of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics, 47(4), 319-340. https://doi.org/10.1007/s10928-020-09698-w
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El litio es un medicamento que requiere especial atención durante el embarazo. Es importante considerar los efectos del embarazo en la dosificación del litio porque el aumento de la TFG durante el embarazo puede reducir los niveles de litio y esto puede tener efectos clínicos importantes. Puede ser muy beneficioso monitorear los niveles de litio con frecuencia, especialmente durante el tercer trimestre, para mantenerlos en el rango terapéutico.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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Es una práctica clínica común suspender la dosis de litio durante el trabajo de parto y el parto, luego verificar el nivel de litio después del parto y reiniciar el medicamento, ya que durante el parto el volumen vascular y la eliminación del litio cambian rápidamente volviendo a los niveles previos al embarazo y se quiere asegurar que la persona en el posparto no experimente toxicidad por litio.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
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Al considerar los medicamentos durante el embarazo, es importante reconocer que la recurrencia de episodios del estado de ánimo es común con o sin medicamentos. Sin embargo, la recurrencia es mucho mayor si se discontinúan los medicamentos. Para mujeres con antecedentes de trastorno depresivo mayor que iniciaron el embarazo eutímicas, el 68% de las que discontinuaron su antidepresivo experimentaron una recaída durante el embarazo, en comparación con solo el 26% de las que continuaron su medicación.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Para mujeres con antecedentes de trastorno bipolar que iniciaron el embarazo eutímicas, el 85.5% de las que discontinuaron su estabilizador del estado de ánimo experimentaron una recaída durante el embarazo, que pudo haber sido un episodio depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto, en comparación con el 27% de las que continuaron el tratamiento. Así que en ambos casos, el riesgo de recaída es mucho mayor al discontinuar los medicamentos, pero no es trivial incluso cuando se mantiene el tratamiento.
Referencias:
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: A review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000087
- Cohen, L. S., Altshuler, L. L., Harlow, B. L., Nonacs, R., Newport, D. J., Viguera, A. C., Suri, R., Burt, V. K., Hendrick, V., Reminick, A. M., Loughead, A., Vitonis, A. F., & Stowe, Z. N. (2006). Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 295(5), 499-507. https://doi.org/10.1001/jama.295.5.499
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Para concluir, aquí están los puntos clave de esta sección. La fisiología del embarazo puede llevar a la necesidad de aumentar la dosis de un medicamento previamente estable. La dosificación generalmente debe guiarse por la presentación clínica más que por la teoría. La recurrencia de un trastorno del estado de ánimo puede ocurrir incluso cuando una paciente continúa el tratamiento durante el embarazo, pero es mucho más probable si han discontinuado sus medicamentos.
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