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01. Introducción a la EMT

Publicado el 22 de Octubre de 2018 Expiró el 1 de Abril de 2021 DOI: 10.64239/PI-ES-VL1001

Simon Kung, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Mayo Clinic Department of Psychiatry and Psychology, Minnesota

Puntos clave

La TMS es un procedimiento de estimulación cerebral no invasivo y ambulatorio que no produce deterioro cognitivo ni pérdida de memoria.
Existen numerosos parámetros de estimulación, entre ellos la localización, la frecuencia, el número de pulsos y la intensidad.
Los parámetros más habituales para la depresión son la CPFDL izquierda a 10 Hz, con 3000 pulsos por sesión durante 30 sesiones al 120% del umbral motor.

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Diapositivas y transcripción

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Hola a todos. Soy el Dr. Simon Kung. Soy profesor asociado de psiquiatría en la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Hoy voy a hablarles de la estimulación magnética transcraneal. Antes de comenzar, una información. Soy el investigador principal de sede en un ensayo clínico de EMT y depresión bipolar. La sede principal se encuentra en Sheppard-Pratt Health Systems en Baltimore, Maryland, junto al Dr. Scott Aaronson como investigador principal. Y para este estudio de investigación, recibo los suministros para EMT que son los SenStars de Neuronetics pero no recibo ningún tipo de compensación salarial por parte de Neuronetics.

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Ahora la introducción. Me gustaría hablar sobre algunos antecedentes y aspectos técnicos de la EMT. La EMT es una estimulación cerebral no invasiva. La idea detrás de esto se basa en la Ley de Faraday en la que una corriente eléctrica alterna establece un campo magnético y luego ese campo magnético crea otra corriente eléctrica. Entonces, cuando lo colocamos junto al cerebro o el cuero cabelludo, el campo eléctrico se establece en la corteza cerebral y eso despolariza las neuronas. En realidad, así es como son estimuladas las neuronas del cerebro. Originalmente fue inventada en 1985 por un neurólogo, el Dr. Anthony Barker, para estudiar los nervios periféricos.

Referencias:

https://www.med.upenn.edu/lcns/assets/user-content/images/TMS.jpg

Introducción a la EMT Diapositiva 2 de 13

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Cuando usamos el término EMT, estimulación magnética transcraneal, significa que es un pulso sencillo, solo un pulso electromagnético. Luego los psiquiatras comenzaron a experimentar con EMT repetitiva. Entonces, en lugar de un solo pulso, repetimos el pulso y se comienza a utilizar para la depresión. Antes de su aprobación en los Estados Unidos, ya se usaba en todo el mundo, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Canadá. Hay informes en la literatura sobre EMT incluso antes de llegar a los Estados Unidos. En la década de 1990, el Dr. Mark George utilizaba la EMTr para la depresión en el NIMH. Así es como comenzó en los Estados Unidos. Entonces, es importante observar que cuando usamos el término EMT ahora para psiquiatría muchas veces queremos decir EMTr, que es la EMT repetitiva, pero utilizamos el término EMT para facilitar la discusión.

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Entonces, ¿dónde estimulamos cuando usamos EMT? En la diapositiva hay una imagen del cerebro y verá diferentes áreas. Para la depresión, por ejemplo, se pretende estimular la corteza prefrontal dorsolateral. Y si echamos un vistazo al cerebro usando el sistema EEG 10-20 y miramos hacia abajo desde la parte superior de la cabeza, verá que F3 es la corteza prefrontal dorsolateral y el lado izquierdo de F3 es la ubicación más común donde aplicamos tratamiento para la depresión. A veces, también usamos el lado derecho, que es el F4 para tratar la depresión. Para otras afecciones como por ejemplo el TOC, algunos estudios usan el área motora presuplementaria. Y otros estudios para el dolor utilizan la corteza motora.

Referencias:

https://static.cambridge.org/resource/id/urn:cambridge.org:id:binary-alt:20160728141705-99577-mediumThumb-15469fig10_1.jpg?pub-status=live. -http://www.quasarusa.com/images/10-20placement.gif.

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Hay varios términos distintos en los parámetros de EMT. Cuando miramos el campo de estimulación para EMT, la mayoría de las máquinas de EMT tienen una fuerza magnética de aproximadamente 1,5T. Por lo tanto, es similar a algunas de las máquinas más antiguas de RMN. Y en la imagen que se ve aquí, se trata de un modelo de campo eléctrico específicamente para la bobina de núcleo de hierro de Neuronetics. Si observa el imán y el punto rojo en la parte superior como si fuera la cabeza, ese punto muestra el lugar de mayor intensidad de la estimulación magnética. Por lo general, hay una compensación entre la extensión de un área y la profundidad de un área que puede estimular. Entonces, la penetración estándar de la EMT es de hasta aproximadamente 3 cm. Hay una EMT llamada EMT profunda que puede penetrar de 5 a 6 cm.

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La intensidad de la estimulación. Hay un término llamado umbral motor y es la cantidad de energía que se requiere para causar la activación muscular más del 50% del tiempo. Esa es la intensidad de la estimulación motora. La ubicación es el lugar donde podemos colocar el imán y cuando estimulamos se activa el músculo del pulgar. Entonces, el abductor pollicis brevis en realidad se contraerá.

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Les mostraré un ejemplo de esta contracción del pulgar y comenzaremos el video. Ahí puede ver y escuchar un clic y observar la contracción del pulgar. Así es como ubicamos la localización del umbral motor.

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Ahora, tratando de calcular cuánta energía usar, le mostraré este otro video. Generalmente miramos la mano y observamos cada vez que la mano se mueve. Y acaba de verla moverse. Entonces, observe cuánta intensidad se necesita para lograr que la mano se mueva el 50% del tiempo. La ubicación del tratamiento va a ser diferente de donde encontramos el umbral motor porque cuando usted realiza un tratamiento, no desea que ocurra ningún movimiento de la mano. Para la depresión, la estimulación estándar del tratamiento es el 120% del umbral motor. Si le da un vistazo a la literatura, hay muchos estudios de EMT anteriores que usan menos del 120% del umbral motor.

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Parámetros de estimulación. También hay una frecuencia, la rapidez con la que hace clic la máquina. Entonces, cualquier frecuencia mayor a 5 Hz se considera estimulación rápida y se considera excitatoria. Y la frecuencia más comúnmente utilizada para la depresión es 10 Hz. Cualquier frecuencia de 1 Hz o menos se considera EMT lenta y es inhibitoria. Y 1 Hz es la frecuencia lenta más común, sonará como clic, clic, clic, clic, es decir un pulso por segundo. Voy a reproducir una muestra de una estimulación de 10 Hz: así suena la EMT a 10 Hz.

Referencias:

Lefaucheur, J. P., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S. S., Baeken, C., Benninger, D. H., … & Devanne, H. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125(11), 2150-2206.

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Otros parámetros. Veamos el número de estimulaciones. Para la depresión hoy en día, se utilizan 3000 pulsos para una sesión en un paciente con depresión. Algunos de los estudios anteriores usaron diferentes cantidades de pulsos, menos pulsos. Otras máquinas, por ejemplo, la máquina Brainsway también usa menos de 3000 pulsos. Y en términos de cuánto tiempo dura el tratamiento, por lo general, cada sesión dura aproximadamente de 20 a 40 minutos, pero la duración del tratamiento en términos de cuántas sesiones suele ser de cuatro a seis semanas, es decir de 20 a 30 sesiones. Y muchas veces, al final de la serie aguda de sesiones, tenemos una reducción gradual de hasta seis sesiones. Y nuevamente, los estudios previos usaron diferentes parámetros pero en ocasiones tuvieron menos tratamientos en toda la serie.

Referencias:

Perera, T., George, M. S., Grammer, G., Janicak, P. G., Pascual-Leone, A., & Wirecki, T. S. (2016). The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain stimulation, 9(3), 336-346.www.northeasttms.com/brainsway-dtms/∫

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Otro aspecto de la EMT es que no hay anestesia. Por lo tanto, se trata de un procedimiento ambulatorio y el paciente puede manejar hasta y desde el lugar de tratamiento por sí mismo. No hay deficiencias cognitivas o pérdida de memoria. Y el principal efecto secundario realmente es algo de incomodidad en el cuero cabelludo donde se realiza el tratamiento. Puede haber dolor de cabeza y algunos tics o espasmos faciales cuando el imán está estimulando.

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Los puntos clave para esta sección. La EMT es un procedimiento de estimulación cerebral no invasivo para pacientes ambulatorios que no causa deterioro cognitivo ni pérdida de memoria. Hay numerosos parámetros, como la ubicación, la frecuencia, el número de pulsos y la intensidad. Los parámetros más comunes para la depresión serían corteza prefrontal dorsolateral del lado izquierdo a 10 Hz, 3000 pulsos por sesión durante 30 sesiones al 120% del umbral motor.

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