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Cuando recomiendo a un residente o a un fellow que podríamos iniciar una benzodiazepina para un paciente en el servicio de interconsulta, siempre me sorprende su reacción. Generalmente es de absoluta incredulidad, como si acabara de proponer algo impensable, o bien de alivio avergonzado, como diciendo: ¿espera, esa es una opción? ¿Podría ser así de sencillo?
Nuestros residentes en formación están aprendiendo psiquiatría en un momento en el que hay mucho debate sobre la desprescripción de sustancias controladas, especialmente en poblaciones que pueden ser susceptibles a los efectos adversos, en particular los pacientes de mayor edad. En general, es muy positivo que seamos conscientes de los posibles efectos negativos de nuestros medicamentos. Sin embargo, me preocupa que el mensaje que están recibiendo los residentes no sea «sé cauteloso y reflexivo», sino más bien «nunca, bajo ninguna circunstancia, prescribas una benzodiazepina, y si ves a alguien que ya tiene una prescrita, retírasela de inmediato».
En este contexto surge una guía de práctica clínica conjunta sobre la reducción gradual de benzodiazepinas, publicada el año pasado por un conjunto de organizaciones que incluye la American Psychiatric Association, en el Journal of General Internal Medicine.
Las guías abordan la dependencia física
Las guías fueron lideradas por la American Society of Addiction Medicine, y sus autores son una combinación de médicos, profesionales de práctica avanzada y farmacéuticos, incluyendo algunos psiquiatras. Es importante señalar que estas guías no están dirigidas específicamente a pacientes de edad avanzada, aunque el documento sí indica que los adultos mayores presentan en realidad las tasas más altas de prescripción de benzodiazepinas, a pesar del mayor riesgo que conlleva en esa población.
Los objetivos declarados de las guías son ayudar a los clínicos a determinar cuándo es apropiado reducir las benzodiazepinas y cómo hacerlo adecuadamente en el contexto de dependencia física. Las guías son extensas, con casi 45 páginas, por lo que no podremos abordar todo el contenido en este análisis.
Análisis de riesgo-beneficio antes de la reducción
El primer enfoque principal de la discusión es la idea de realizar un análisis cuidadoso de riesgo-beneficio antes de decidir si se debe reducir o discontinuar las benzodiazepinas en un paciente determinado. Comprensiblemente, los autores no pueden ofrecer recomendaciones concretas y específicas sobre qué pacientes deben ser sometidos a desprescripción. No obstante, recomiendan considerar los riesgos, los beneficios y las alternativas al tratamiento continuo con benzodiazepinas, así como los riesgos inherentes a la propia reducción gradual.
Este último punto es relevante. La reducción gradual no está exenta de riesgos. Un estudio de cohorte retrospectivo incluso indicó que la tasa de mortalidad entre los pacientes que discontinuaron las benzodiazepinas en un período de seis meses fue 1,6 veces mayor que la de los pacientes que continuaron su uso.
Los autores recomiendan explícitamente la reducción gradual en lugar de la discontinuación abrupta para cualquier paciente que probablemente haya desarrollado dependencia física, y ofrecen algunas pautas prácticas para determinar la probabilidad de dicha dependencia. Señalan, por ejemplo, que incluso algunos pacientes que toman benzodiazepinas durante menos de un mes pueden presentar dependencia física, mientras que otros que han tomado el medicamento hasta seis semanas podrían no desarrollarla.
Los factores que, además de la duración del tratamiento, pueden influir en el riesgo de dependencia incluyen:
- La benzodiazepina específica y la dosis
- La frecuencia de uso
- La edad
- Las comorbilidades
- El uso de otros medicamentos
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Recomendaciones prácticas para la reducción gradual
En los casos en que se ha tomado la decisión de iniciar una reducción gradual, las guías ofrecen recomendaciones para llevarla a cabo. Entre ellas se incluyen: considerar la sustitución de una benzodiazepina de acción corta por una de acción prolongada y posteriormente reducir el agente de acción prolongada, monitorizar de cerca los síntomas de abstinencia, considerar pausas durante el proceso de reducción y ofrecer intervenciones o medicamentos adyuvantes. Como ocurre con muchas guías clínicas, gran parte de esto responde al sentido clínico común.
Énfasis en reducciones lentas y graduales
¿Cuáles son entonces los puntos clave para los psiquiatras, y en qué aspectos podrían mejorarse las guías? Valoro que los autores hayan enfatizado que las reducciones deben ser extremadamente lentas y graduales, especialmente para los pacientes que han tomado benzodiazepinas durante años.
En el ámbito ambulatorio, recomiendan que el ritmo inicial de reducción incluya en general disminuciones de dosis del 5 % al 10 % cada dos a cuatro semanas, sin exceder habitualmente el 25 % cada dos semanas.
Las reducciones hospitalarias conllevan riesgo de resultados adversos
Como psiquiatra de enlace, una de las tendencias que me preocupa es el deseo de retirar completamente las benzodiazepinas a todos los pacientes durante su breve hospitalización por causa médica. Lo entiendo. Yo también era así durante mi fellowship. Me exasperaba ver a un paciente mayor llegar con Xanax 1 mg cuatro veces al día.
Con el tiempo, sin embargo, he sido testigo de muchos resultados adversos cuando las benzodiazepinas se reducen demasiado rápidamente en el ámbito agudo. En ocasiones, esos resultados adversos son incluso peores que las preocupaciones que motivaron el deseo de retirar las benzodiazepinas. A veces estos resultados se hacen evidentes durante la hospitalización, pero otras veces no se manifiestan hasta días o semanas después del alta, y los psiquiatras de hospitalización pueden no llegar a enterarse. Por esa razón, soy un firme defensor de las reducciones lentas y me opongo a la idea de que sea imprescindible retirar completamente las benzodiazepinas antes de que el paciente salga del hospital, incluso en los casos en que las benzodiazepinas probablemente estén contribuyendo a resultados adversos.
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Coordinación con los prescriptores ambulatorios
En su lugar, considero que lo primero que debemos hacer desde el ámbito hospitalario es comunicarnos con el prescriptor ambulatorio. Si este no está de acuerdo con la desprescripción, probablemente estemos causando daño al someter al paciente a los riesgos de una reducción intrahospitalaria, sabiendo que volverá a la misma dosis al recibir el alta.
Esto no significa que debamos ceder sin más a los deseos del médico ambulatorio. Debemos argumentar claramente a favor de la desprescripción y considerar una reducción moderada de la dosis durante la hospitalización si el prescriptor ambulatorio no está de acuerdo, pero probablemente no debamos llevar a cabo una reducción más agresiva en ese caso.
Si iniciamos la reducción durante la hospitalización, tiendo a hacerlo con bastante lentitud, no más del 25 % cada pocos días o una semana. Eso es más rápido que las guías ambulatorias, pero estamos monitorizando a los pacientes con mayor proximidad. Puede ser que lo único que logre durante una hospitalización sea pasar de 4 mg de Xanax diarios a 3,5 mg, pero aun así lo consideraría un avance. Como señalan las guías, puede llevar meses o años retirar completamente las benzodiazepinas, especialmente si el paciente ha estado tomando una dosis elevada durante un período prolongado.
No todos se benefician de la discontinuación completa
También valoro que los autores hayan enfatizado que no todos los pacientes necesitan ser retirados completamente de las benzodiazepinas. Algunas personas se benefician realmente del tratamiento de mantenimiento con benzodiazepinas, y la reducción de la dosis puede ser un objetivo muy apropiado para esos pacientes.
Resulta interesante que, al mencionar los casos en que el uso prolongado de benzodiazepinas puede estar justificado, los autores destaquen el trastorno de ansiedad generalizada grave y el trastorno bipolar, pero no, por ejemplo, el trastorno de pánico.
Yo argumentaría que el trastorno de pánico, la agorafobia y las fobias específicas son algunas de las situaciones más importantes en las que los pacientes pueden obtener un beneficio muy particular de las benzodiazepinas y pueden beneficiarse de una terapia de mantenimiento intermitente o continua, aunque reconociendo que la recomendación general para la gran mayoría de los pacientes con esas afecciones es el uso a corto plazo. Naturalmente, valoro que los autores incluyan la catatonía en la lista de condiciones que pueden justificar el uso prolongado de benzodiazepinas.
No todas las benzodiazepinas son iguales
Una cosa que desearía que las guías hubieran abordado con mayor profundidad es el reconocimiento de que no todas las benzodiazepinas son equivalentes. Me hubiera gustado que los autores hubieran contribuido más a que los clínicos comprendieran algunas de las propiedades singulares de ciertas benzodiazepinas.
Como psiquiatras, creo que es importante familiarizarnos con todas las benzodiazepinas disponibles, incluso aquellas que raramente encontramos. Saber que el triazolam puede tener propiedades únicas como tratamiento del insomnio de conciliación por su vida media extraordinariamente corta y la ausencia de efecto residual matutino es importante. Un paciente que ha tomado triazolam para dormir durante años puede no obtener el mismo beneficio de una benzodiazepina de acción más prolongada como el clonazepam, y puede quejarse inmediatamente de insomnio si intentamos realizar una sustitución antes de la reducción gradual. En ese caso, una reducción muy gradual del propio triazolam puede ser en realidad la opción preferible.
También es importante comprender que, si bien la mayoría de las benzodiazepinas presentan reactividad cruzada en términos de cobertura del síndrome de abstinencia, existen casos en que benzodiazepinas con una afinidad extremadamente alta por el receptor GABA, como el alprazolam, no muestran reactividad cruzada con otras benzodiazepinas, como el lorazepam, y pueden precipitar un síndrome de abstinencia en el contexto de una reducción por sustitución.
También suelo destacar a los residentes que el síndrome de abstinencia del clonazepam me ha generado complicaciones en varias ocasiones, tanto porque los síntomas pueden aparecer de forma muy diferida —hasta dos o tres semanas en algunos casos— como porque los cambios objetivos en los signos vitales que esperamos observar no siempre constituyen el signo de presentación. He tenido varios casos de pacientes en abstinencia de clonazepam que se presentan con un delirium atípico sin otros signos evidentes de abstinencia, con EEG compatibles con abstinencia de benzodiazepinas, y cuya resolución solo se produce al reinstituir el clonazepam.
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Las guías minimizan los beneficios de las benzodiazepinas
Quizás mi mayor reparo con las guías sea el grado de alarma en torno a los peligros de las benzodiazepinas y la minimización de sus beneficios. Esto me remite a lo que mencioné al inicio.
Desde el principio, los autores destacan los numerosos riesgos de las benzodiazepinas. Estos incluyen caídas, accidentes de tráfico, deterioro cognitivo, delirium, sobredosis y muerte, esta última especialmente cuando las benzodiazepinas se usan en combinación con opioides. Los autores no dedican prácticamente ningún espacio a discutir los posibles beneficios.
En uno de sus 10 mensajes clave, las guías establecen que los clínicos deben reducir las benzodiazepinas en la mayoría de los adultos mayores de 65 años, salvo que existan razones convincentes para su continuación. Conviene dar un paso atrás aquí. Debemos ser humildes respecto a lo que creemos saber.
La evidencia cuestiona la sabiduría convencional
La afirmación repetida de que las benzodiazepinas aumentan el riesgo de caídas, que parece estar universalmente aceptada en este momento, fue cuestionada de manera contundente por un estudio que analizamos el año pasado, el cual mostró que los pacientes tenían en realidad menos caídas en el período inmediatamente posterior a la prescripción de benzodiazepinas, y sugirió que podría ser el insomnio en sí mismo, más que las benzodiazepinas, lo que aumenta el riesgo de caídas, ilustrando así un claro ejemplo de sesgo por indicación.
Y la idea de que las benzodiazepinas causan deterioro cognitivo fue cuestionada por un estudio de 2020 publicado en el American Journal of Psychiatry, que sugirió que el uso acumulado podría incluso ser neuroprotector. Ese estudio estuvo acompañado de un editorial de mi antiguo jefe de residentes, Jerry Rosenbaum, quien señaló la tendencia a trivializar el malestar que acompaña a la ansiedad y enfatizó algo que las guías actuales parecen pasar por alto.
Si bien es muy loable recomendar la TCC como alternativa a las benzodiazepinas para la ansiedad, la realidad es que la mayoría de los pacientes no puede acceder a la TCC, incluso aquellos que son atendidos en centros médicos académicos con grandes departamentos de psiquiatría. Las guías no hacen ninguna mención a estos estudios que cuestionan la sabiduría convencional sobre las desventajas de las benzodiazepinas, y en cambio aceptan los riesgos como verdades establecidas. No estoy diciendo que esos riesgos no existan. Solo digo que debemos ser cuidadosos con nuestras suposiciones.
Conclusión para los clínicos: mantener la dialéctica sobre las benzodiazepinas
Mi mayor preocupación es que ahora tenemos al menos dos generaciones de psiquiatras que sienten un temor absoluto ante toda una clase de medicamentos. Lo sé porque yo mismo fui uno de ellos.
Mi perspectiva no cambió hasta que asumí la responsabilidad en nuestra clínica de VIH de alguien que prescribía benzodiazepinas con mucha confianza, y reconocí que la realidad clínica era mucho más matizada de lo que me habían enseñado, con un beneficio enorme para algunos pacientes y con la gran mayoría de las personas utilizándolas de forma responsable, incluso en una población vulnerable a la presencia de trastornos de personalidad comórbidos y consumo de sustancias.
Debemos ser cuidadosos y no permitir que el péndulo oscile demasiado en sentido contrario. Sí, las benzodiazepinas son sustancias con potencial adictivo que pueden contribuir a una variedad de efectos negativos, especialmente en ciertas poblaciones, pero también son medicamentos únicos y excepcionalmente eficaces que representan una de las clases de agentes más poderosas de nuestro arsenal terapéutico. Como psiquiatras, necesitamos mantener esta dialéctica y asegurarnos de transmitir los mensajes correctos a nuestros residentes en formación. No podemos permitirnos una generación de psiquiatras que tema prescribir una benzodiazepina.
