Diapositivas y transcripción
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Ahora hablaremos un poco sobre cómo interpretar las pruebas de función hepática. Existen algunas guías que pueden ayudar a determinar el curso de acción cuando ya se han descartado otras causas de disfunción hepática, se busca una lesión hepática inducida por fármacos y los resultados de laboratorio no están dentro los parámetros normales.
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La primera y utilizada por varios médicos es una regla general muy sencilla en la que si el nivel de ALT es tres veces mayor que el límite superior normal, o si la fosfatasa alcalina es dos veces mayor que el límite superior normal, se debe suspender el fármaco y/o realizar una evaluación por gastroenterología (GI).Vale la pena señalar que los niveles de AST y ALT con frecuencia aumentan cuando se inicia un tratamiento con fármacos psicotrópicos o cuando se aumenta la dosis. Y esto no necesariamente es una indicación para suspender el tratamiento. Si los niveles de AST y ALT aumentan pero menos de tres veces del nivel basal y la fosfatasa alcalina y la bilirrubina son normales, entonces las pruebas de función hepática se pueden repetir semanalmente.Cuando los niveles se estabilizan, se puede prolongar el período entre pruebas.Si los niveles de AST y ALT aumentan más de tres veces del nivel basal o más del doble del límite superior normal, se debe suspender el fármaco y/o tener una evaluación.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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Por supuesto, hay otros motivos para suspender un fármaco, por ejemplo un aumento en la fosfatasa alcalina o de la bilirrubina, la prolongación del tiempo de protrombina o signos y síntomas clínicos de hepatotoxicidad. Esto nos lleva a otra guía muy utilizada y conocida como ley de Hy o los criterios de Hy que veremos en las siguientes figuras.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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La ley de Hy se usa para diferenciar una lesión hepatocelular inducida por medicamentos de una lesión colestásica inducida por medicamentos. En la primera figura, vemos los criterios de Hy para lesión hepatocelular.Estos criterios se cumplen cuando los niveles de transaminasas, ya sea AST o ALT, son basalmente normales y después de iniciar el tratamiento farmacológico, aumentan tres veces o más el límite superior normal, mientras que la bilirrubina total aumenta dos veces o más el límite superior normal. La fosfatasa alcalina es normal o aumenta ligeramente.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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Ahora bien, los criterios para lesión colestásica se cumplen cuando los niveles de fosfatasa alcalina son basalmente normales y cuando se inicia el tratamiento farmacológico aumentan más de tres veces el límite superior normal mientras que los niveles de AST y ALT son normales o aumentan ligeramente. Si se cumplen los criterios para cualquier subtipo de lesión hepática inducida por fármacos se debe solicitar una evaluación por gastroenterología.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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Recientemente, el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (Council for International Organizations of Medical Sciences) estipuló los criterios para lesión hepática inducida por fármacos y sus subtipos utilizando los valores de ALT y fosfatasa alcalina. Se utiliza una variable, llamada R (por ratio o relación en inglés).R es igual a la ALT sobre el límite superior normal de ALT dividido entre la fosfatasa alcalina medida sobre el límite superior normal de fosfatasa alcalina. Así es como se calcula R.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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Se diagnostica una lesión hepatocelular cuando los niveles de ALT incrementan tres veces o más el límite superior normal y el valor de R es mayor o igual a 5.Se diagnostica una lesión colestásica cuando la fosfatasa alcalina incrementa dos veces o más el límite superior normal y el valor de R es menor o igual a 2.Se diagnostica una lesión mixta cuando los niveles de ALT aumentan tres veces o más el límite superior normal, el de fosfatasa alcalina incrementa dos veces o más del límite superior normal, y R tiene un valor entre 2 y 5. Básicamente es una combinación de ambos tipos de lesión.Este es el método más avanzado para diferenciar las lesiones. Uno puede hacer sus propios cálculos y luego solicitar una evaluación por gastroenterología. También se puede consultar directamente con un gastroenterólogo, quien básicamente hará el mismo tipo de cálculo.
Referencias:
- Telles-Correia, D., Barbosa, A., Cortez-Pinto, H., Campos, C., Rocha, N. B., & Machado, S. (2017). Psychotropic drugs and liver disease: A critical review of pharmacokinetics and liver toxicity. World journal of Gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 8(1), 26.
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Puntos claves. Las pruebas de función hepática no solamente incluyen las enzimas AST, ALT y la fosfatasa alcalina, sino también la bilirrubina directa y total, la albúmina, las proteínas totales y el tiempo de protrombina. Se utilizan varios algoritmos para determinar la presencia y el tipo de lesión hepática inducida por fármacos. Cuál usar depende básicamente de si ustedes quieren realizar el diagnóstico.
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