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09. Desprescripción de SNRI: técnicas de reducción hiperbólica

Publicado el 1 de Septiembre de 2025 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de Septiembre de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL9809

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Puntos clave

Para la reducción gradual de venlafaxina, el conteo de microesferas preserva las propiedades de liberación prolongada y la posología de administración única diaria, a diferencia de las formulaciones líquidas.
La duloxetina requiere conteo o pesaje de microesferas para su reducción gradual, dado que es sensible al pH ácido y no puede triturarse ni reconstituirse en solución líquida.
La trituración y suspensión de comprimidos es más adecuada para fármacos de liberación inmediata, ya que la trituración de formulaciones de liberación prolongada puede ocasionar una liberación masiva e incontrolada de la dosis.

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Diapositivas y transcripción

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Ahora vamos a hablar sobre las pautas de reducción gradual en la práctica para los IRSN. Les daré algunos ejemplos.

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La venlafaxina se puede reducir de varias maneras. Se puede disminuir con una versión líquida del medicamento preparada por una farmacia de formulación magistral. Otra forma de reducir la venlafaxina es abrir la cápsula y contar o pesar las microesferas. Pueden ver una imagen de un medicamento como la venlafaxina, que es una cápsula que contiene muchas pequeñas microesferas. Diferentes fabricantes tienen diferentes cantidades. Para simplificar el ejemplo, si decimos que en una cápsula de 75 mg hay aproximadamente 300 microesferas, pueden reducir la dosis en un 10% cada mes retirando 30 microesferas el primer mes, bajando a 270 microesferas, y 27 microesferas el segundo mes, y así sucesivamente.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Las microesferas pueden tener diferentes tamaños, lo que puede complicar un poco las cosas. Algunas personas prefieren pesar en lugar de contar las microesferas. Pueden hacerlo usando una balanza de joyero, preferiblemente una precisa que tenga tres decimales de precisión. Las farmacias de formulación magistral pueden hacer esto para los pacientes: pesan las microesferas, las vuelven a encapsular y las venden al paciente, o algunas también pulverizan las microesferas y las convierten en una suspensión con un vehículo de suspensión.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Si se utiliza un líquido, debe tenerse en cuenta que se eliminan las propiedades de liberación prolongada del medicamento que forman parte de las microesferas. Por lo tanto, el medicamento debe tomarse dos veces o, para pacientes particularmente sensibles, tres veces al día para evitar síntomas de abstinencia entre dosis.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x

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La ventaja de un líquido en estos casos es que permite una medición muy precisa de la dosis con una jeringa. Las desventajas son el costo adicional y el hecho de que debe tomarse dos o tres veces al día. Algunas personas no toleran bien los líquidos. En algunos casos, puede que lo absorban más rápido o que los conservantes utilizados no sean compatibles con algunas personas, por lo que es recomendable ser cautelosos y observar cómo responden a esto.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Rosa, N. F. D., & Sharley, N. A. (2008). Stability of Venlafaxine Hydrochloride Liquid Formulations Suitable for Administration via Enteral Feeding Tubes. Journal of Pharmacy Practice and Research, 38(3), 212–215. https://doi.org/10.1002/j.2055-2335.2008.tb00841.x

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La ventaja del método de contar o pesar las microesferas es que es económico. Mantiene las propiedades de liberación lenta del medicamento, y el fabricante ha realizado un estudio para verificar que las propiedades farmacocinéticas de las microesferas son estables cuando se exponen al aire, y las personas pueden tomar la dosis una vez al día. Las microesferas deben colocarse nuevamente en una cápsula para evitar irritar la garganta al tragarlas. La desventaja es que puede ser bastante complicado y llevar tiempo contar o pesar las microesferas, aunque muchos pacientes se vuelven hábiles en ello. Las microesferas tienen diferentes tamaños, lo que puede convertirse en un problema de precisión, especialmente en dosis más bajas. Algunas farmacias de formulación magistral pueden pesar las microesferas para los pacientes y preparar cápsulas.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Groot, P. C., & van Os, J. (2018). Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis, 10(1), 1-4. https://doi.org/10.1080/17522439.2018.1469163

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También se puede implementar la microreducción. Por ejemplo, en lugar de reducir 30 microesferas por mes, un paciente podría reducir 1 microesfera por día, lo que debería disminuir la desestabilización causada por cada reducción, y la velocidad puede ajustarse para ser más rápida o más lenta. Hay que recordar que a medida que las personas llegan a dosis más bajas, la velocidad de reducción deberá disminuirse debido al patrón hiperbólico de la relación entre la dosis y el efecto en el cerebro.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Royal College of Psychiatrists. (2024). Stopping antidepressants: Information resource for patients [PDF]. https://tinyurl.com/zzzunzsp

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Algunos otros ejemplos. La duloxetina no puede pulverizarse ni convertirse en líquido porque el fármaco es sensible al ácido, por lo que se puede adoptar el mismo enfoque que acabo de describir para la venlafaxina, contando o pesando las microesferas.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Y algo a tener en cuenta en general es que triturar y suspender comprimidos es mejor hacerlo con medicamentos de liberación inmediata en lugar de comprimidos o cápsulas de liberación prolongada, ya que la liberación repentina de la dosis puede ser un problema si se trituran comprimidos o cápsulas de liberación prolongada.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Los puntos clave aquí son: Algunos medicamentos como la venlafaxina y la duloxetina se suministran como cápsulas que contienen microesferas. Estas pueden abrirse y contarse o pesarse, o ser preparadas por farmacias de formulación magistral. Esto permite reducciones de aproximadamente un 10% por mes. Otra opción son reducciones aún más pequeñas, lo que se conoce como microreducción.

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Y la velocidad de reducción debe ajustarse a los síntomas de abstinencia de cada individuo – disminuirse, pausarse o aumentarse la dosis si los síntomas se vuelven demasiado severos.

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10. Casos clínicos

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Reconocer los síntomas de retirada de antidepresivos en pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo y diferenciarlos de una recaída del trastorno subyacente.
Aplicar los principios de reducción hiperbólica al discontinuar antidepresivos.
Identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar un síndrome de retirada grave.

Fecha de publicación original: 1 de septiembre de 2025
Fecha de vencimiento: 1 de septiembre de 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. declara el siguiente interés:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Todas las relaciones financieras relevantes mencionadas anteriormente han sido mitigadas por Medical Academy y el Psychopharmacology Institute.

Ninguno de los demás docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

Siga estos pasos para obtener crédito CME:

Vea el contenido educativo requerido en la página de este curso.
Complete la Evaluación Posterior a la Actividad para proporcionar la retroalimentación necesaria para fines de acreditación continua y para el desarrollo de futuras actividades. NOTA: Completar la Evaluación Posterior a la Actividad después del cuestionario es requisito para recibir el crédito obtenido.
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Tenga en cuenta que las fechas de finalización de los certificados de CME y SA CME se registran en horario UTC. Según su zona horaria local, las actividades completadas al final del día pueden aparecer en su certificado con la fecha del día siguiente.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

La ANCC reconoce los créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acuerdo con la siguiente equivalencia: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo nuestro contenido es de psicofarmacología, de modo que las horas de farmacología que figuran en su certificado coinciden con los créditos otorgados por esa actividad. El certificado las indica en una línea propia, separada de la declaración de designación de créditos.

Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
La IA no determina las recomendaciones clínicas. Todo el contenido es revisado, verificado y aprobado por los docentes y editores médicos mencionados, y refleja el juicio clínico humano independiente, en consonancia con los ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.

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