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07. Implementación de la reducción hiperbólica de antidepresivos: opciones de formulación y consideraciones clínicas

Publicado el 1 de Septiembre de 2025 Fecha de caducidad de la certificación: 1 de Septiembre de 2028 DOI: 10.64239/PI-ES-VL9807

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Puntos clave

Utilizar cortadores de comprimidos, preparaciones líquidas o farmacias de preparados magistrales al implementar la reducción hiperbólica de antidepresivos.
Considerar opciones de reducción fuera de indicación, como triturar comprimidos o contar perlas de cápsulas, cuando se requieren dosis menores.
La fluoxetina no presenta una autoreducción gradual; los efectos del síndrome de discontinuación pueden tardar hasta seis semanas en manifestarse debido a su larga vida media.

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Diapositivas y transcripción

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Hemos hablado sobre la teoría de la reducción hiperbólica y el siguiente paso es cómo implementarla en la práctica clínica.

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Esto presenta cierto problema, porque la mayoría de las tabletas o cápsulas más pequeñas disponibles de antidepresivos en Estados Unidos no permiten la reducción hiperbólica, por lo que es necesario utilizar otras opciones.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

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Los cortadores de tabletas pueden ser útiles para dividir las tabletas por la mitad o en cuartos, pero en algún momento incluso eso no será lo suficientemente pequeño. Los fabricantes producen preparaciones líquidas para algunos, pero no todos los antidepresivos en Estados Unidos, lo que puede ser útil. Algunas de estas preparaciones pueden necesitar diluirse más porque pueden ser bastante concentradas. Pueden agregar agua a muchas de ellas sin causar problemas significativos con las diluciones.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Los medicamentos preparados por farmacéuticos pueden ser útiles. Estos medicamentos pueden elaborarse como tabletas, cápsulas o líquidos, y están ampliamente disponibles en farmacias de preparación magistral con diferentes precios.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Algunos médicos intentan aproximarse a estos regímenes saltándose dosis. Esto es problemático para muchos antidepresivos, porque tienen una vida media de 24 horas o menos. Administrar un antidepresivo cada segundo o tercer día puede causar niveles plasmáticos muy fluctuantes, lo que puede provocar efectos secundarios graves de abstinencia en algunos casos. La excepción a esto probablemente sea la fluoxetina, pero vale la pena mencionar que, aunque la APA recomienda cambiar a fluoxetina y muchas guías lo hacen, la fluoxetina no es un medicamento que se reduzca por sí solo como a veces se anuncia.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Esto en realidad surge de un estudio que realizó el fabricante en la década de 1990, donde tomaron personas con fluoxetina y suspendieron el medicamento durante una semana, y mostraron que no tenían muchos efectos de abstinencia. Fue un engaño por parte del fabricante porque la vida media de eliminación de la fluoxetina es de aproximadamente 7 a 15 días, esto para el metabolito activo norfluoxetina. Por lo tanto, la mayoría de las personas no experimentarán efectos de abstinencia en una semana. Tomará seis semanas o más para que ocurran los efectos de abstinencia. Este estudio tergiversó enormemente el riesgo de efectos de abstinencia de la fluoxetina, y las personas pueden tener comúnmente efectos de abstinencia de inicio tardío con la fluoxetina. Por lo tanto, también debe reducirse cuidadosamente como con otros antidepresivos, y no confundirse como un medicamento que se reduce por sí solo.

Referencias:

Rosenbaum, J. F., Fava, M., Hoog, S. L., Ascroft, R. C., & Krebs, W. B. (1998). Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biological Psychiatry, 44(2), 77-87. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(98)00126-7

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También existen opciones fuera de indicación para la reducción, es decir, formas de manipular los medicamentos que no están aprobadas por el fabricante. Aproximadamente 1 de cada 4 recetas en Estados Unidos son fuera de indicación, por lo que esto no es inusual.

Referencias:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p

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Por ejemplo, en el Reino Unido, el gobierno ofrece consejos sobre cómo triturar tabletas de antidepresivos mezclándolas con agua para administrarlas a personas que no pueden tragar, como ancianos o niños. Otras opciones incluyen abrir cápsulas para vaciar el contenido en agua o abrir cápsulas como venlafaxina o duloxetina, Effexor o Cymbalta, para contar o pesar las perlas que contienen.

Referencias:

Specialist Pharmacy Service. (2024, July 8). SSRI: Suggestions for adults with swallowing difficulties. NHS. https://tinyurl.com/47dfab4p
Royal College of Psychiatrists. (2024, March). Stopping antidepressants. https://tinyurl.com/4wb5kd6x

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Esto proviene de las Directrices de Desprescripción de Maudsley. Describe lo que probablemente sería para un usuario a corto plazo, ya que la venlafaxina puede ser un medicamento muy difícil de suspender, y esto podría ser apropiado para alguien que hubiera usado el medicamento durante quizás unos meses o un año. Muestra paso a paso qué dosis reducir cada dos a cuatro semanas, comenzando con 300 mg, reduciendo a 150, a 75, a 37.5. Por debajo de eso, algunas personas podrían querer detenerse en la cápsula más pequeña disponible, pero en realidad esto tiene un efecto muy grande en los receptores objetivo. De hecho, 7/8 es tanto como 300 mg, por lo que es mucho más prudente descender usando una versión líquida del medicamento o una cápsula preparada para bajar a través de 18, 10.8, 6.9, etc., hasta llegar a 0.75 mg antes de suspender. Y muchas personas que no pudieron dejar los medicamentos experimentarán gran dificultad para suspender desde 37.5 mg o tomarlo cada segundo día, pero podrán suspenderlo de esta manera.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Y luego hay un ejemplo de citalopram, lo que se llamaría una reducción moderada para alguien que tal vez ha estado con los medicamentos durante algunos años y ha tenido algunos problemas cuando los dejó la última vez. Este proceso podría tomar uno o dos años y consiste en ir bajando paso a paso, explicando cuándo usar tabletas, cuándo usar medias tabletas y cuándo cambiar a una dilución de citalopram líquido o usar cápsulas preparadas. Y proporciona una manera de llegar hasta 0.1 mg antes de suspender.

Referencias:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

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Los puntos clave aquí son: En la práctica, para suspender de manera segura un antidepresivo para la mayoría de los usuarios a largo plazo, se requiere utilizar formulaciones de antidepresivos diferentes a las tabletas o cápsulas ampliamente disponibles. Hay una variedad de otras opciones, incluyendo preparaciones líquidas fabricadas por el fabricante, tabletas dispersables que se disuelven en agua, cápsulas o tabletas preparadas, y también opciones fuera de indicación como triturar y suspender tabletas o abrir cápsulas para contar perlas.

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No es una buena práctica saltarse dosis de la mayoría de los antidepresivos, ya que esto puede causar síntomas de abstinencia entre dosis. Y vale la pena recordar que la fluoxetina no se reduce por sí sola como a menudo se ha sugerido.

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08. Deprescripción de SSRI y mirtazapina: técnicas de reducción hiperbólica

Objetivos de aprendizaje:
Al completar esta actividad, el participante será capaz de:

Reconocer los síntomas de retirada de antidepresivos en pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo y diferenciarlos de una recaída del trastorno subyacente.
Aplicar los principios de reducción hiperbólica al discontinuar antidepresivos.
Identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar un síndrome de retirada grave.

Fecha de publicación original: 1 de septiembre de 2025
Fecha de vencimiento: 1 de septiembre de 2028

Docente: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Editor médico: Tomás Abudarham, M.D.

Divulgaciones financieras relevantes:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. declara el siguiente interés:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Todas las relaciones financieras relevantes mencionadas anteriormente han sido mitigadas por Medical Academy y el Psychopharmacology Institute.

Ninguno de los demás docentes, planificadores y revisores de esta actividad educativa tiene relaciones financieras relevantes que divulgar durante los últimos 24 meses con compañías no elegibles cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de salud utilizados por o en pacientes.

Información de contacto: Para preguntas sobre el contenido o el acceso a esta actividad, contáctenos en support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instrucciones para la participación y el crédito:
Los participantes deben completar la actividad en línea dentro del período de validez del crédito indicado anteriormente.

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Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Declaración de acreditación (traducción de referencia): Esta actividad ha sido planificada e implementada de acuerdo con los requisitos y políticas de acreditación del Accreditation Council for Continuing Medical Education, a través de la coprovisión de Medical Academy LLC y el Psychopharmacology Institute. Medical Academy está acreditada por el ACCME para proporcionar educación médica continua a médicos.

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Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Declaración de designación de créditos (traducción de referencia): Medical Academy designa esta actividad permanente para un máximo de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Los médicos deben reclamar únicamente el crédito proporcional al grado de su participación en la actividad.

La ANCC reconoce los créditos AMA PRA Category 1 Credit(s)™ como horas de contacto, de acuerdo con la siguiente equivalencia: 1 CME = 1 hora de contacto. Todo nuestro contenido es de psicofarmacología, de modo que las horas de farmacología que figuran en su certificado coinciden con los créditos otorgados por esa actividad. El certificado las indica en una línea propia, separada de la declaración de designación de créditos.

Divulgación sobre el uso de inteligencia artificial (IA):
Es posible que se hayan utilizado herramientas de inteligencia artificial (IA) en etapas limitadas del desarrollo de esta actividad (p. ej., redacción o refinamiento del lenguaje). La herramienta específica, su versión y la fecha de uso están documentadas internamente.
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