04. Disfunción Sexual Inducida por Antidepresivos: Mecanismos, Genética y Prevalencia

En esta sección, hablaremos sobre la disfunción sexual inducida por antidepresivos, sus mecanismos y su prevalencia.

Se han realizado investigaciones para identificar las áreas cerebrales involucradas en estos problemas, especialmente los relacionados con medicamentos. En un estudio de neuroimagen sobre la disfunción sexual asociada a antidepresivos, 18 hombres heterosexuales sin depresión recibieron 20 mg de paroxetina, 150 mg de bupropión o placebo durante siete días cada uno, en un diseño cruzado aleatorizado. Entre cada fase hubo una semana sin medicación. Los participantes observaron estímulos eróticos y no eróticos en un diseño doble ciego aleatorizado con IRM funcionales seriadas.

Cuando los hombres observaron el video erótico bajo placebo, se activaron la corteza cingulada anterior, la amígdala y el hipotálamo, en comparación con la actividad registrada ante el estímulo no erótico. La paroxetina redujo la activación cerebral en múltiples áreas de la corteza cingulada anterior, el cíngulo medio y estructuras del mesencéfalo como el núcleo accumbens y el estriado ventral, en comparación con el placebo.

En cambio, con bupropión se observó un aumento de la actividad en estas mismas áreas, además de una mayor activación en la amígdala y el tálamo, superior tanto al placebo como, en mayor medida, a la paroxetina.

Al parecer, la paroxetina tiene efectos negativos sobre diversas áreas cerebrales relacionadas con la respuesta a estímulos eróticos, mientras que el bupropión incrementa la actividad en esas mismas áreas, lo que podría traducirse en una mejora de la función sexual.

También se ha estudiado el papel de la genética en la disfunción sexual. En un estudio con 81 personas de entre 18 y 40 años sin disfunción sexual al inicio, se evaluó la aparición de disfunción sexual mediante el CSFQ al comenzar tratamiento con ISRS para el TDM.

El genotipo GG del receptor de serotonina 2A-1438 se asoció con disfunción sexual en pacientes con TDM en tratamiento con un ISRS, en comparación con quienes presentaban el genotipo GA o AA. El genotipo GG fue un predictor significativo de puntuaciones más bajas de excitación, especialmente en mujeres.

En otro estudio con 115 pacientes ambulatorios de entre 15 y 40 años en tratamiento con ISRS para el TDM, evaluados con el CSFQ, la variante de inserción-deleción en la región promotora SLC6A4 del transportador de serotonina se asoció con disfunción sexual. Además, se encontraron diferencias según el sexo relacionadas con el uso de anticonceptivos orales.

Las mujeres con genotipo LL que usaban anticonceptivos orales presentaron un riesgo ocho veces mayor de disfunción sexual en comparación con quienes no los usaban. Por ello, debemos considerar que en las mujeres que toman anticonceptivos orales, la disfunción sexual puede estar relacionada tanto con estos como con el antidepresivo.

Serretti y Chiesa realizaron un metaanálisis sobre la prevalencia de la disfunción sexual asociada a antidepresivos en la literatura científica. En la gráfica pueden ver el placebo como cuarto elemento desde la izquierda, utilizado como comparador. Tres fármacos mostraron tasas más bajas que el placebo: bupropión, nefazodona y agomelatina. El grupo intermedio está compuesto principalmente por IRSN y antidepresivos tricíclicos, con efectos moderados; aproximadamente el 45% de los pacientes presentó disfunción sexual con estos medicamentos. A la derecha se observa un grupo de ISRS y venlafaxina, que actúa como inhibidor de la recaptación de serotonina a dosis inferiores a 150 mg diarios. En este grupo, alrededor del 70% de los pacientes presentó disfunción sexual. Estas cifras son alarmantes y deben abordarse.

Una de las estrategias posibles es iniciar el tratamiento con antidepresivos que tengan menor probabilidad de causar disfunción sexual, o bien cambiar a estos cuando sea necesario. Ya mencionamos que los ISRS, la venlafaxina, los antidepresivos tricíclicos y los IMAO orales pueden causar este tipo de disfunción sexual.

Entre los fármacos con menor impacto negativo sobre la función sexual se encuentran el bupropión, en su formulación SR utilizada en los estudios; la mirtazapina; la nefazodona; el sistema transdérmico de selegilina, un IMAO transdérmico; la reboxetina, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina; la duloxetina y la desvenlafaxina, que son IRSN de generación más reciente; y la vilazodona, la vortioxetina, la agomelatina y, más recientemente, la gepirona de liberación prolongada, todos con mecanismos atípicos sobre los neurotransmisores.

A continuación hablaremos sobre la disfunción sexual post-ISRS, conocida como PSSD por sus siglas en inglés. Fue reconocida por la EMA en 2019, pero ni la FDA, ni el DSM-5-TR ni la CIE-11 la han identificado como una entidad clínica diferenciada. Este síndrome se basa en reportes de pacientes y no existen estudios publicados al respecto.

La PSSD se describe como una disfunción sexual emergente durante el tratamiento que persiste tras la discontinuación de un ISRS, IRSN o ATC. Los criterios diagnósticos propuestos incluyen una alteración persistente de la sensación somática, es decir táctil, o erógena, es decir sexual o genital, tras el tratamiento con ISRS.

Las quejas más frecuentes incluyen anestesia o entumecimiento genital, sensaciones orgásmicas débiles o sin placer, disminución del deseo sexual, dificultades eyaculatorias y reducción de la lubricación vaginal. En esencia, se trata de una disfunción sexual global. También se reportan problemas emocionales y cognitivos, así como deterioro en la calidad de vida.

Es importante diferenciar estos síntomas de la disfunción sexual asociada a una recaída del trastorno subyacente, como la ansiedad o la depresión, para los cuales se prescribió el antidepresivo. Además, el bupropión, conocido como antídoto para la disfunción sexual por ISRS, resultó ineficaz en estos casos, lo que sugiere una etiología alternativa. Los hombres representan la gran mayoría de los casos reportados.

La incidencia de la PSSD es poco frecuente dado el volumen de prescripciones mundiales de antidepresivos serotoninérgicos. La evaluación de causas subyacentes modificables incluye identificar una posible recurrencia del trastorno psiquiátrico de base, lo cual requiere el uso de instrumentos de medición reportados por el paciente como el PHQ-9 o el GAD-7, además de una historia sexual detallada para descartar otras posibles etiologías de disfunción sexual.

Actualmente, las intervenciones se centran principalmente en el manejo de causas médicas y psiquiátricas identificables de disfunción sexual, como el tabaquismo, los trastornos por uso de sustancias, o la recurrencia de trastornos de ansiedad o depresivos. El tratamiento potencial puede incluir el manejo del trastorno de ansiedad recurrente u otro trastorno psiquiátrico con un medicamento no serotoninérgico o con psicoterapia.

No se han realizado estudios prospectivos porque se trata de una condición poco frecuente y el número de participantes necesarios para evaluar su aparición antes de iniciar un tratamiento con un inhibidor de la recaptación de serotonina sería astronómico. Es posible que reciban estas quejas en la práctica clínica. La etiología real sigue siendo incierta, pero es fundamental descartar causas modificables o una recaída del trastorno subyacente.

Como puntos clave: las diferencias en la neuroimagen funcional en hombres que observan un video no erótico versus uno erótico muestran efectos negativos del ISRS paroxetina en la corteza cingulada anterior, el cíngulo medio anterior y posterior, y estructuras del mesencéfalo como el núcleo accumbens y el estriado ventral, así como en las puntuaciones de función sexual. En contraste, el bupropión, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina, se asoció con una mayor activación cerebral en las mismas áreas, además de la amígdala y el tálamo.

La genética también influye en la disfunción sexual evaluada con el Cuestionario de Cambios en el Funcionamiento Sexual (CSFQ), la cual se asocia con el genotipo GG del receptor de serotonina 2A-1438 y con la región promotora SLC6A4 del transportador de serotonina. Este último muestra un riesgo ocho veces mayor de disfunción sexual en mujeres con genotipo LL que toman anticonceptivos orales.

Un amplio estudio de prevalencia sobre disfunción sexual con antidepresivos mostró variaciones según la clase de fármaco: el 70% al 80% de los pacientes que tomaban ISRS, el 45% de quienes usaban IRSN o antidepresivos tricíclicos, y menos del 10%, o cifras similares al placebo, en quienes tomaban bupropión o agomelatina presentaron disfunción sexual.

Estudios individuales también han mostrado tasas bajas de disfunción sexual con vortioxetina, vilazodona, mirtazapina, el sistema transdérmico de selegilina, nefazodona y gepirona de liberación prolongada.