08. Manejo de la disfunción sexual inducida por SRI: sustitución, antídotos y factores modificables

En esta sección, hablaremos sobre cómo optimizar el manejo de la depresión minimizando los efectos secundarios sexuales.

Es importante recordar que el tratamiento de la depresión debe ser personalizado. Entre los factores que pueden orientar la selección del tratamiento se encuentran las características clínicas del paciente, como las comorbilidades o síntomas específicos, la gravedad de la depresión, el grado de deterioro funcional, así como el historial de tratamientos previos, las preferencias, los objetivos y las expectativas del paciente.

Es necesario analizar con el paciente las características del antidepresivo: su eficacia, su seguridad —es decir, la tolerabilidad— y los datos sobre eventos adversos que puedan comprometer la efectividad, la tolerabilidad o la adherencia al tratamiento.

En un estudio que analizó cómo las preferencias de los pacientes influyen en la no adherencia a los antidepresivos, la razón más frecuente para suspender el tratamiento fue la falta de eficacia, con un 60% de los pacientes que abandonaron el antidepresivo. Aproximadamente el 22% presentó falta de cumplimiento terapéutico, y no siempre lo comunicaron a su médico.

Entre las razones que los pacientes mencionaron para no adherirse al tratamiento se encuentran: dificultad para recordar tomar el medicamento en el 43% de los casos, aumento significativo de peso en más de una cuarta parte de los pacientes, incapacidad para alcanzar el orgasmo en 1 de cada 5 pacientes, y pérdida del deseo sexual también en el 20% de los pacientes.

Los pacientes señalaron que los efectos adversos más difíciles de tolerar y que más afectaban su calidad de vida fueron el aumento de peso en más del 30%, la dificultad para lograr una erección en el 25%, la dificultad para alcanzar el orgasmo en el 24% y la fatiga diurna o falta de energía en aproximadamente el 20%. La mayoría deseaba mejoras que les ayudaran a mantener el tratamiento. Por ello, debemos tener estos factores en cuenta al hablar de intervenciones con nuestros pacientes.

¿Qué tipo de manejo general debemos considerar para las condiciones psiquiátricas y médicas? En primer lugar, maximizar la eficacia de las intervenciones para reducir los efectos de la enfermedad. Además, es fundamental eliminar los factores contribuyentes, como el alcohol, otras drogas, medicamentos, el tabaquismo y la disfunción sexual de la pareja. Estos aspectos deben abordarse con los pacientes y deben formar parte de la evaluación de rutina.

También es importante analizar las limitaciones y posibles modificaciones, incluyendo la participación de la pareja sexual, el uso de posiciones alternativas, o la atención a problemas psicosociales o de relación.

En el caso de la disfunción sexual inducida por inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), una opción es sustituir el medicamento, lo cual puede ser más efectivo en pacientes que experimentan disfunción sexual con su primer tratamiento antidepresivo. Medicamentos como bupropión, mirtazapina, el sistema transdérmico de selegilina, vilazodona, desvenlafaxina, duloxetina, vortioxetina y gepirone de liberación prolongada pueden tener menor eficacia o presentar otros problemas de tolerabilidad distintos a la disfunción sexual; sin embargo, al realizar la transición a estos medicamentos, se debería observar una mejoría en el funcionamiento sexual.

Si el paciente responde bien al IRS pero presenta disfunción sexual, especialmente si ha tenido fracasos con otros antidepresivos en el pasado, se pueden agregar antídotos. Aunque todos son de uso fuera de indicación, pueden revertir la disfunción sexual asociada al IRS. Entre ellos se incluyen bupropión, buspirona, testosterona, sildenafil, mirtazapina y DHEA de venta libre. Estos pueden utilizarse y, de hecho, podrían potenciar la eficacia antidepresiva del IRS. Sin embargo, también existe la posibilidad de interacciones medicamentosas, efectos secundarios adicionales y un mayor costo al tener que tomar dos medicamentos.

Al pensar en intervenciones para nuestros pacientes, educar al paciente —e idealmente incluir a su pareja— sobre el funcionamiento sexual normal y los factores que contribuyen o mantienen la disfunción sexual puede marcar una gran diferencia. Por ejemplo, recomendar el uso de lubricantes en mujeres posmenopáusicas puede mejorar su funcionamiento sexual. Es necesario individualizar la atención, revisar los medicamentos que el paciente toma, considerar los episodios depresivos previos y determinar las preferencias del paciente respecto a las intervenciones. Al hacerlo, se deben tener en cuenta principios de manejo como la relación riesgo-beneficio, el grado de invasividad y el costo.

Una de las primeras medidas es manejar los factores modificables: abordar enfermedades, medicamentos y situaciones psicosociales que puedan estar contribuyendo a la disfunción sexual. Luego, se pueden considerar tratamientos farmacológicos, como cambiar a un agente activo en el sistema nervioso central con menos efectos secundarios sexuales, agregar antídotos que incluyan hormonas como testosterona, estrógeno o DHEA, o cambiar de un anticonceptivo hormonal a uno no hormonal. También se pueden añadir medicamentos específicos para la disfunción sexual.

Al manejar la disfunción sexual inducida por medicamentos, se puede cambiar a antidepresivos con menos efectos sobre el funcionamiento sexual, agregar antídotos de uso fuera de indicación, utilizar acupuntura o considerar psicoterapia. No se recomienda reducir la dosis ni realizar pausas en el tratamiento, ya que esto generalmente conduce a recaídas o a la suspensión definitiva del medicamento.

Los puntos clave son los siguientes: las preferencias del paciente son fundamentales en el tratamiento de la depresión, por lo que al prescribir el tratamiento inicial se deben considerar las características clínicas, la gravedad de los síntomas, el deterioro funcional y los efectos secundarios que el paciente desea evitar. La mayoría de los pacientes con TDM que suspenden sus medicamentos psiquiátricos lo hacen por percibir una falta de eficacia. Tener una condición de salud crónica que requiere medicación diaria se asocia con que entre el 25% y el 50% de estos pacientes sean parcial o totalmente no adherentes al tratamiento. Además, efectos adversos como la disfunción sexual, el aumento de peso o la falta de energía también pueden contribuir a la suspensión del medicamento o afectar negativamente la calidad de vida.

La disfunción sexual como síntoma del trastorno depresivo mayor (TDM) se presenta en aproximadamente el 70% de las personas diagnosticadas con depresión. Este síntoma puede mejorar con un tratamiento efectivo o puede aparecer como efecto adverso de un antidepresivo. La primera intervención ante la aparición de disfunción sexual inducida por antidepresivos es manejar los factores modificables, como enfermedades, medicamentos —ya sean psiquiátricos o médicos— y situaciones psicosociales que contribuyan a la disfunción sexual.

Si la disfunción sexual persiste, se debe considerar cambiar a un medicamento con menos efectos secundarios sexuales, como bupropión, vortioxetina, mirtazapina, vilazodona, el sistema transdérmico de selegilina, duloxetina, desvenlafaxina o gepirone de liberación prolongada. El historial del paciente —es decir, múltiples fracasos con medicamentos previos y respuesta actual a uno eficaz— junto con sus preferencias, podría indicar que es más adecuado agregar un antídoto para la disfunción sexual en lugar de realizar un cambio de medicamento.

Los antídotos pueden incluir la adición de hormonas como estrógeno, testosterona o DHEA, el cambio de anticonceptivos hormonales a métodos no hormonales, o la incorporación de bupropión, buspirona, un inhibidor de la PDE5 o mirtazapina. Es importante monitorear posibles cambios en la eficacia o nuevos problemas de tolerabilidad, además de evaluar la mejoría en el funcionamiento sexual.