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Antipsicóticos para la agitación en la demencia
Hace algunos meses abordamos el limitado panorama terapéutico para el manejo de la agitación en la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia. Los antipsicóticos siguen siendo ampliamente utilizados, a pesar de que la FDA advierte sobre el riesgo de muerte súbita en pacientes con demencia y de que las guías clínicas los recomiendan únicamente para casos de agitación grave que pongan en riesgo al paciente o al cuidador.
Solo brexpiprazole cuenta con una indicación oficial en Estados Unidos, cuya utilización se ve limitada por diversos factores. En Europa, la risperidona tiene indicación aprobada para el tratamiento a corto plazo de las alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer. Muchos otros fármacos se emplean fuera de indicación, con evidencia y perfiles de efectos secundarios variables.
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Metaanálisis: olanzapina vs. risperidona
Una nueva revisión sistemática y metaanálisis compara olanzapina y risperidona en términos de seguridad y eficacia para las alteraciones conductuales asociadas a la demencia, con el objetivo de aportar evidencia adicional que oriente a los clínicos en la elección entre opciones terapéuticas limitadas. El estudio, publicado en la revista Medicine Open, analizó 23 ensayos clínicos controlados prospectivos con 2.427 participantes. Se trata de una n relativamente pequeña para un metaanálisis, lo que restringe las conclusiones que pueden extraerse. La mayoría de los estudios no estaban enmascarados y presentaban potencial de sesgo, lo que condujo a valoraciones de baja calidad metodológica. En general, los estudios evaluaron el uso de medicación a corto plazo, de ocho semanas o menos.
SCPD: un término de amplio espectro
Los autores emplean a lo largo del artículo el término SCPD (síntomas conductuales y psicológicos de la demencia). Esta amplia categoría engloba cinco subcategorías diferenciadas:
- Alteraciones cognitivo-perceptuales (alucinaciones, ideas delirantes)
- Síntomas motores (deambulación sin rumbo, vagabundeo)
- Síntomas verbales (gritos, agresión verbal)
- Síntomas emocionales (labilidad afectiva)
- Síntomas vegetativos (insomnio, disminución del apetito)
Esta heterogeneidad en los síntomas diana entre los estudios dificulta la comparación en el contexto del metaanálisis y limita aún más las conclusiones.
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Principales hallazgos: posibles ventajas de la olanzapina
El estudio sugiere que la olanzapina podría ser más eficaz que la risperidona en la reducción de los SCPD, en particular para las ideas delirantes y las alteraciones conductuales nocturnas. La olanzapina también mostró un perfil de efectos secundarios ligeramente más favorable en cuanto a síntomas extrapiramidales, agitación y alteraciones del sueño, aunque se asoció a mayor aumento de peso.
Algunos hallazgos coinciden con lo esperado: • Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales con risperidona (agente de alta potencia) • Mayor potencial de aumento de peso con olanzapina • Mejoría de las alteraciones del sueño asociada al efecto sedante de la olanzapina
Ideas delirantes en la demencia: ¿un fenómeno singular?
El hallazgo de que la olanzapina supera a la risperidona en el control de las ideas delirantes resulta menos intuitivo. Una teoría emergente propone que las ideas delirantes en la demencia difieren de las que aparecen en trastornos psiquiátricos primarios como la esquizofrenia.
Mientras que las ideas delirantes en la esquizofrenia se consideran de naturaleza dopaminérgica, las de la demencia podrían reflejar alteraciones en la red neuronal por defecto y en el sistema colinérgico. Serían más afines a las confabulaciones —mecanismos para rellenar lagunas cognitivas— que a las ideas delirantes en sentido estricto. Por ejemplo, los delirios de robo (los más frecuentes y tempranos en la enfermedad de Alzheimer) podrían surgir porque el paciente olvida dónde ha colocado sus objetos y su cerebro construye una narrativa de robo para cubrir esa brecha. Teorías similares se han propuesto para otras ideas delirantes frecuentes en la demencia (p. ej., delirios de infidelidad, delirios de intrusos que desplazan muebles u objetos del hogar).
Si estas alteraciones no constituyen ideas delirantes clásicas mediadas por dopamina, la ventaja de la olanzapina podría derivar de su perfil farmacológico «sucio», con múltiples mecanismos de acción.
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Limitaciones del estudio
El reducido tamaño muestral y la heterogeneidad de los desenlaces evaluados limitan las conclusiones del estudio. Los resultados contradicen al menos tres revisiones sistemáticas previas que no encontraron diferencias de eficacia entre risperidona y olanzapina.
Los autores atribuyen esta discrepancia a las medidas de resultado empleadas: este estudio comparó tasas de respuesta objetivas (desenlaces dicotómicos de mejoría/empeoramiento), mientras que las revisiones previas compararon puntuaciones individuales (desenlaces continuos con escalas). Aunque los autores defienden las ventajas de su metodología, la comparación mediante puntuaciones en escalas se considera generalmente superior desde el punto de vista científico.
Implicaciones clínicas y perspectivas futuras
Dadas las limitaciones del estudio, no me inclino a priorizar la olanzapina sobre la risperidona basándome únicamente en estos hallazgos. En su lugar, continuaré individualizando la elección del antipsicótico en función de las necesidades específicas de cada paciente, los síntomas diana y el perfil de efectos secundarios.
La posible diferencia en la fisiopatología subyacente entre las alteraciones perceptuales en la demencia y las de otras condiciones merece ser tenida en cuenta. La investigación futura podría explorar agentes dirigidos a los sistemas glutamatérgico, colinérgico y serotoninérgico para el manejo de estos síntomas en pacientes con demencia.
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Abstract
Resumen del artículo original, reproducido en inglés.
Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease Systematic review and meta-analysis
Zhang, Zhihua MDa; Zhang, Xijuana; Xu, Lingyana
Objectives
Olanzapine and risperidone have emerged as the most widely used drugs as short-term prescription in the treatment of behavioral disturbances in dementia. The present systematic review and meta-analysis was hence performed to investigate the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD), aiming to provide updated suggestion for clinical physicians and caregivers.
Design
Prospective controlled clinical studies were included, of which available data was extracted. Outcomes of BEHAVE-AD scores with the variation of grades, specific behaviors variables, as well as safety signals were pooled for the analysis by odds rates and weighted mean differences, respectively.
Data Sources
Medline, Embase, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and WanFang.
Eligibility Criteria
Prospective, controlled clinical studies, conducted to compare the effectiveness and safety profile of olanzapine and risperidone in the treatment of BPSD.
Data Extraction and Synthesis
Interested data including baseline characteristics and necessary outcomes from the included studies were extracted independently by 2 investigators. BEHAVE-AD scale was adopted to assess the efficacy in the present study. All behaviors were evaluated at the time of the initiation of the treatment, as well as the completion of drugs courses. Adverse events were assessed with the criteria of Treatment Emergent Symptom Scale, or Coding Symbols for a Thesaurus of Adverse Reaction Terms dictionary. Weighted mean difference was used for the pooled analysis.
Results
A total of 2427 participants were included in the present meta-analysis. Comparative OR on response rate, and remarkable response rate between olanzapine and risperidone was 0.65 (95% CI: 0.51-0.84; P = .0008), and 0.62 (95% CI: 0.50-0.78; P < .0001), respectively. There were statistical differences observed by olanzapine on the improvement of variables including delusions (WMD, -1.83, 95% CI, -3.20, -0.47), and nighttime behavior disturbances (WMD, -1.99, 95% CI, -3.60, -0.38) when compared to risperidone.
Conclusion
Our results suggested that olanzapine might be statistically superior to risperidone on the reduction of BPSD of Alzheimer’s disease, especially in the relief of delusions and nighttime behavior disturbances. In addition, olanzapine was shown statistically lower risks of agitation, sleep disturbance, and extrapyramidal signs.
Referencia
Zhang, Z.; Zhang, X. & Xu, L. (2024). Comparative efficacy and safety of olanzapine and risperidone in the treatment of psychiatric and behavioral symptoms of Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis. Medicine; 103(27):e35663.
