Diapositivas y transcripción
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Veamos este debate sobre la eficacia. Realmente existe desde hace bastante tiempo porque muchos de los estudios de investigación sobre la lamotrigina son, digamos, poco sólidos.
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Entonces, para comenzar, ¿se ha demostrado que la lamotrigina es mejor que placebo en depresión bipolar? Bueno, sorprendentemente, dada la cantidad de guías de tratamiento en las que aparece como una monoterapia de primera línea, un par de análisis recientes descubrieron que la evidencia de la eficacia de la lamotrigina era muy escasa. En un metaanálisis, no estaba presente en absoluto. No demostraba ser mejor que un placebo. Pero luego uno de los autores de este estudio, Joe Calabrese, dio media vuelta y participó en otro metaanálisis (de John Geddes y colegas de 2009) que se publicó un año después. Y llegaron a la conclusión opuesta de que la lamotrigina es, de hecho, mejor que placebo, al menos para los pacientes cuya depresión inicial es bastante grave. Uno de los problemas con estos análisis sobre lamotrigina es que simplemente no hay muchos estudios para examinar, menos de la mitad que de la quetiapina, por ejemplo. Y dentro de esos estudios, existe un potencial de sesgo de publicación. Los estudios negativos no se publican mientras que los estudios positivos llegan a la imprenta y acceden a la circulación y la discusión. Tanto Nassir Ghaemi en 2009 como Eric Turner y colegas hicieron su análisis inicial en el New England Journal de 2008 sobre estudios antidepresivos no publicados. Entonces, se da por sentado que existe un problema en términos de sesgo de publicación y un número limitado de publicaciones que se llevan a cabo en primer lugar.
Referencias:
- Calabrese JR, Huffman RF, White RL, et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-controlled clinical trials. Bipolar Disord. 2008 Mar;10(2):323–33.
- Ghaemi SN. The failure to know what isn’t known: negative publication bias with lamotrigine and a glimpse inside peer review. Evid Based Mental Health 2009;12:65–68.
- Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):252–60.
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Veamos si podemos unir esto usando nuestra experiencia clínica. Creo que se vuelve aún más relevante cuando se observan estos datos contradictorios sobre la eficacia. Entonces, en los ensayos aleatorios versus la experiencia, ¿cómo integramos todo esto para el juicio clínico? Hay un viejo dicho en Medicina. Lo he escuchado muchas veces, pero no estoy seguro de dónde vino. Dice así: “Nada peor que poca experiencia clínica”. La idea es que una muestra clínica demasiado pequeña puede sugerir asociaciones falsas. Eso es lo que llamaríamos sesgo de muestreo. Y otro viejo refrán: “Cuando aparece un nuevo fármaco, úselo rápidamente antes de que deje de funcionar”. En otras palabras, el entusiasmo inicial por un nuevo tratamiento puede llevarnos a ver una mejoría en el paciente que no se puede replicar más tarde cuando la emoción decrece. Eso se llamaría sesgo de expectativa positiva. Y si cree firmemente en un tratamiento en particular, puede pasar por alto, minimizar o explicar los momentos en que no funciona, al tiempo que acredita el tratamiento por cada éxito que ve. Y eso se llamaría sesgo de confirmación. Quedan dos más de estos sesgos. Las fuertes creencias pueden influir en qué experiencias recuerdan y cuáles olvidan los pacientes. Eso sería un sesgo de recuerdo. Y, por último, si un profesional se reserva un tratamiento predilecto para pacientes que probablemente mejoren y recurre a tratamientos alternativos para pacientes con problemas más complejos o entremezclados, eso se denominaría un sesgo de selección. Y todo esto puede sesgar nuestra impresión de cuán a menudo un tratamiento favorecido realmente funciona en relación con otras opciones.
Referencias:
- Phelps, J. R. (2016). A spectrum approach to mood disorders: not fully bipolar but not unipolar: practical management. New York: W. W. Norton & Company.
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