Diapositivas y transcripción
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Ahora hablemos sobre cómo prescribir y monitorizar el litio durante el embarazo. Así que ha decidido que vale la pena continuar el tratamiento con litio, tomando en cuenta el riesgo de un episodio afectivo y los riesgos de la exposición. Los ejemplos que veremos de prescripción y monitorización son para el litio, pero estos conceptos se pueden aplicar para prescribir otros estabilizadores del estado de ánimo durante el embarazo.
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La farmacocinética del litio y de la mayoría de otros fármacos cambia a lo largo del embarazo. Esta imagen describe los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo. Es un ejemplo de los cambios biológicos que pueden influir en los psicofármacos y los efectos que pueden causar. Por ejemplo, algunas de las diferencias que hay entre hombres y mujeres en la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos se pueden intensificar durante el embarazo.Con el litio también hay un aumento del flujo sanguíneo renal y con ello un aumento en la tasa de filtración glomerular lo cual puede aumentar la eliminación del fármaco durante el embarazo. El aumento del flujo sanguíneo hepático durante el embarazo explica que haya una mayor eliminación o que disminuyan las concentraciones de los fármacos que se metabolizan por la vía hepática.
Referencias:
- Newport, D. J., Viguera, A. C., Beach, A. J., Ritchie, J. C., Cohen, L. S., & Stowe, Z. N. (2005). Lithium placental passage and obstetrical outcome: Implications for clinical management during late pregnancy. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2162-2170.
- Deligiannidis, K. M., Byatt, N., & Freeman, M. P. (2014). Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(2), 244-255.
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Los niveles de litio cambian a lo largo del embarazo. Se ha reportado que los niveles de litio disminuyen en el primer trimestre, alcanzan el punto más bajo en el segundo trimestre y aumentan en el tercer trimestre.Por lo tanto, se deben monitorizar estrechamente los niveles de litio durante todo el embarazo.
Referencias:
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.
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Recuerden que el tratamiento debe ser de acuerdo a los principios de prescripción en el embarazo. En la preconcepción, deben tener un nivel de litio basal y usar la dosis eficaz más baja para mantener la eutimia. Esa es la dosis que deben usar durante el embarazo.También es conveniente conocer los niveles de TSH, evaluar la función renal y compararlos a medida que avanza el embarazo. También se recomienda que durante la preconcepción se indique el litio cada 12 horas para reducir las fluctuaciones en los niveles de litio durante el embarazo ya que la mitad de los embarazos son inesperados.
Referencias:
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.Diav-Citrin, O., Shechtman, S., Tahover, E., Finkel-Pekarsky, V., Arnon, J., Kennedy, D., Erebara, A., Einarson, A., & Ornoy, A. (2014). Pregnancy outcome following in utero exposure to lithium: A prospective, comparative, observational study. American Journal of Psychiatry, 171(7), 785-794.
- Clark, C. T., & Wisner, K. L. (2018). Treatment of Peripartum bipolar disorder. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 403-417.
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Es importante conocer los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo. Durante el embarazo, la eliminación del litio aumenta un 30 % a 50 % debido al aumento del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, sobre todo en el último mes del embarazo. Esto hace que los niveles plasmáticos disminuyan considerablemente y aumente el riesgo de recaída. Durante el parto, el volumen vascular disminuye rápidamente, por lo tanto la eliminación del litio también disminuye rápidamente a los niveles previos al embarazo. Después del parto, disminuye el volumen vascular y la eliminación del litio.
Referencias:
- Clark, C. T., & Wisner, K. L. (2018). Treatment of Peripartum bipolar disorder. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 45(3), 403-417.
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.
- Newport, D. J., Viguera, A. C., Beach, A. J., Ritchie, J. C., Cohen, L. S., & Stowe, Z. N. (2005). Lithium placental passage and obstetrical outcome: Implications for clinical management during late pregnancy. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2162-2170.
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Por lo tanto, es importante monitorizar estrechamente los niveles de litio durante el embarazo. La recomendación general es que en la primera parte del embarazo se monitorice cada tres semanas. Sin embargo, se debe aumentar la frecuencia si hay riesgo de que ocurra un episodio afectivo o si hay síntomas o efectos adversos. También, para evaluar si es necesario ajustar o aumentar la dosis para mantener los niveles de litio.En la última parte del embarazo, deben aumentar la frecuencia de monitorización. Después de la semana 34, se deben evaluar los niveles de litio cada semana para identificar si hay cambios en los niveles plasmáticos.
Referencias:
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.
- Newport, D. J., Viguera, A. C., Beach, A. J., Ritchie, J. C., Cohen, L. S., & Stowe, Z. N. (2005). Lithium placental passage and obstetrical outcome: Implications for clinical management during late pregnancy. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2162-2170.
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Anteriormente, se creía que se debía suspender el litio antes del parto con el objetivo de disminuir el riesgo de síndrome hipotónico o de abstinencia neonatal. Sin embargo, la propuesta más reciente es monitorizar estrechamente los niveles de litio y continuar el tratamiento tanto al final del embarazo como en el posparto. El razonamiento detrás de esto es que la eutimia beneficia tanto a la madre como al bebé. En mujeres con trastorno bipolar, el posparto es un periodo de alto riesgo para desarrollar episodios afectivos. Suspender el litio abruptamente puede poner en mayor riesgo a la madre.Algunos estudios preliminares indican que los síntomas de abstinencia en el bebé no parecen estar asociados con otras secuelas. Nuevamente, estos son estudios preliminares. Sin embargo, estos son algunos de los riesgos que se deben tomar en cuenta al tratar a una mujer que está entrando en trabajo de parto.
Referencias:
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.
- Newport, D. J., Viguera, A. C., Beach, A. J., Ritchie, J. C., Cohen, L. S., & Stowe, Z. N. (2005). Lithium placental passage and obstetrical outcome: Implications for clinical management during late pregnancy. American Journal of Psychiatry, 162(11), 2162-2170.
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Veamos algunas otras cosas que es importante monitorizar por el tratamiento con litio durante el embarazo. Se debe recomendar a un obstetra especializado en embarazos de alto riesgo y solicitar autorización para comunicarse con ese médico. Solicitar un ultrasonido estructural a las 16 o 18 semanas de gestación. Esto es algo que suele hacer el obstetra.Monitorizar los niveles séricos de litio, de TSH, y evaluar la función tiroidea y renal durante todo el embarazo.No deben olvidarse de las interacciones con el litio. El metabolismo de los fármacos puede cambiar durante el embarazo, entonces si la paciente comienza a tomar un AINE, diurético o inhibidor de la ECA, pueden aumentar o disminuir los niveles de litio. Deben tener cuidado principalmente con la cafeína porque para contrarrestar la interrupción del sueño o la fatiga en el embarazo, muchas mujeres aumentan su consumo de cafeína.
Referencias:
- Galbally, M., Roberts, M., Buist, A., & Perinatal Psychotropic Review Group. (2010). Mood stabilizers in pregnancy: a systematic review. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 44(11), 967-977.
- Wesseloo, R., Wierdsma, A. I., Van Kamp, I. L., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2017). Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Psychiatry, 211(1), 31-36.
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Veamos los puntos clave sobre el uso de litio en el embarazo. El manejo del litio en el embarazo debe ser muy cuidadoso, sin embargo su uso no está libre de riesgos. Deben seguir en todo momento los principios de prescripción.Nuestro objetivo es que la paciente esté bien, usar la dosis eficaz más baja posible y monitorizar estrechamente los niveles de litio durante el embarazo. Los niveles se deben monitorizar cada tres semanas hasta la semana 34, después se deben monitorizar cada semana para evaluar si es necesario ajustar la dosis.
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