02. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento para el TOC

Veamos el algoritmo de diagnóstico y tratamiento del TOC que desarrollamos en University of Pittsburgh. Este algoritmo describe los pasos que debemos seguir una vez que se hace el diagnóstico y qué tratamiento debemos indicar.

Primero debemos hacer el diagnóstico correcto de TOC, ya hablamos de eso en el video anterior. El siguiente paso del algoritmo es muy importante. En el TOC leve a moderado, se puede indicar únicamente la TCC, específicamente la EPR, que significa exposición con prevención de respuesta. En el TOC moderado a grave se pueden indicar la EPR y los ISRS.El punto clave de esta diapositiva es que en ningún momento es apropiado indicar únicamente un tratamiento farmacológico sin la terapia conductual. La terapia conductual es esencial para el tratamiento del TOC. En el peor de los casos, la terapia conductual ha demostrado tener una eficacia similar al tratamiento farmacológico. Además, en varias publicaciones y casos, se ha demostrado que la EPR es más eficaz que los fármacos.Una de las dificultades es que es complicado encontrar una EPR adecuada. La mayoría de los terapeutas no están capacitados y en Estados Unidos son muy pocas las escuelas de posgrado que la enseñan de forma regular. Muchos terapeutas conocen la “terapia de exposición” pero eso no es ERP. Por lo general, lo que muchos llaman “terapia de exposición” suele ser una desensibilización sistemática, algo muy diferente a la EPR. De hecho, esta desensibilización puede usarse como placebo en los estudios terapéuticos. El factor clave de la exposición con prevención de respuesta no es la exposición, sino el ritual de prevención. Casi siempre que se trata al paciente con terapia de exposición no se incluye la prevención de respuesta. Para aprender a hacerlo, se necesita de una capacitación y práctica. Asegúrense de que sus pacientes estén siendo realmente tratados con EPR y no solo con “terapia de exposición”.

En los pacientes con TOC moderado a grave podemos usar fármacos, de preferencia un ISRS. Es importante tener en cuenta que en el TOC, los ISRS son el tratamiento principal y el de primera línea. Los ISRS se usan un poco diferente en el TOC, donde funcionan como antiobsesivos, a diferencia de los trastornos afectivos donde se usan como antidepresivos. Muchas de las reglas que hemos aprendido sobre su uso como antidepresivos no aplican cuando se usan como antiobsesivos. Cuando trato a los pacientes en la clínica de TOC, me gusta enseñarles que los ISRS son fármacos antiobsesivos y no solo un tipo de antidepresivos. Para todos los oyentes, en especial para quienes no son psiquiatras o clínicos, actualmente los ISRS se consideran un término genérico de antidepresivos, pero me gustaría aclarar que cuando decimos ISRS nos referimos a inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.Así que los ISRS se usan para el TOC. Si el paciente no responde, podemos cambiarlo por otro inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina. La clomipramina no es un ISRS pero es muy eficaz en el TOC. Incluso se ha sugerido, aunque no se ha demostrado científicamente, que la clomipramina podría ser más eficaz que los ISRS. Esto no se sabe con certeza, pero debido a esta posibilidad, también podemos indicar la clomipramina (un tricíclico). Por lo general, la recomiendo como una tercera opción. Si alguien no responde a los ISRS, pueden probar con la clomipramina.Quiero señalar que aunque el paciente no responda a dos ISRS diferentes, o incluso a la clomipramina, no debemos usar otra clase de fármacos. Nos han enseñado que cuando los ISRS se usan como antidepresivos, solo debemos probar con uno o dos, y si el paciente no responde debemos usar otro tipo de antidepresivos. Insisto, en el TOC es diferente. Si el paciente no responde a dos, tres o cuatro ISRS, debemos probar con otro ISRS. Es raro que otros fármacos sean eficaces como antiobsesivos, a excepción de la clomipramina. Si el paciente responde parcialmente a un ISRS, recomiendo potenciarlo con clomipramina. Pongamos de ejemplo a un paciente que toma 80 mg de fluoxetina y que tiene una respuesta del 20 %. Es una respuesta aceptable, pero nos gustaría que fuera aún mejor. Aquí podemos considerar cambiar el ISRS, pero con una respuesta del 20 % prefiero usar una estrategia de potenciación. El fármaco de primera línea es la clomipramina. Ahora bien, si este mismo paciente no tuvo ninguna mejoría con 80 mg de fluoxetina, antes de agregar un potenciador, podemos cambiar a un segundo o tercer ISRS. Sin embargo, algunos pacientes que inicialmente no responden a un ISRS, no mejoran hasta que se utiliza un potenciador. Así que si tienen un paciente que no responde al ISRS, pueden considerar la potenciación. La potenciación con clomipramina suele ser con dosis bajas, con 25 mg a 50 mg es suficiente. Esta estrategia me gusta porque si el paciente prueba con un segundo ISRS y no responde, si lo potencio con clomipramina y sigue sin haber una buena respuesta, puedo usar la clomipramina como un fármaco de tercera línea. Como el paciente ya la está tomando, se puede suspender el ISRS y subir la dosis de clomipramina a dosis terapéutica para usarla como el fármaco principal. Veamos algunas estrategias de potenciación. En el caso de los pacientes que tienen tricotilomanía se prefiere el uso de acetilcisteína. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes con TOC, mi segunda opción de potenciación son los fármacos glutaminérgicos. La memantina o el riluzol son los que más uso. Cuando los pacientes no responden a estos fármacos, podemos probar con otro glutaminérgico o bien cambiar a un antipsicótico, habitualmente uno de segunda generación. También pueden usarse otros fármacos como el ondansetrón o la buspirona. Así que en el TOC, los antipsicóticos se recomiendan únicamente como potenciadores de tercera línea.Esto lo enfatizo porque veo muchos pacientes que supuestamente tienen resistencia al tratamiento, pero en realidad es una resistencia iatrogénica. Algunos de los pacientes que no tienen mejoría, tienen un ISRS a dosis baja y un antipsicótico a dosis relativamente alta. Nuevamente, los antipsicóticos son únicamente potenciadores. En el TOC, no usamos los potenciadores hasta haber llegado a la dosis máxima de ISRS. La potenciación no funciona si la dosis del ISRS no es la máxima tolerada. Esta es la principal causa de resistencia iatrogénica al tratamiento.