08. Antipsicóticos para el TEPT con síntomas psicóticos: Risperidona, Aripiprazol y Quetiapina

Esta es una continuación del algoritmo de psicofarmacología del TEPT. En esta sección vamos a analizar qué hacer cuando un paciente ha sido tratado con un ISRS y presenta síntomas psicóticos relacionados con su TEPT.

Les muestro nuevamente el diagrama de flujo, y la flecha azul indica en qué punto del algoritmo nos encontramos. El paciente recibió un ensayo adecuado con un ISRS y su respuesta fue nula o parcial, además de presentar psicosis. Incluimos la psicosis en este punto porque los síntomas psicóticos relacionados con el TEPT podrían responder al ISRS, pero si no hubo ninguna respuesta, les explicaremos cuál consideramos la mejor opción.

Antes de continuar, quiero dar algunos ejemplos de síntomas psicóticos relacionados con el TEPT que se han descrito en la literatura. El grupo de Yale, liderado por Mark Hamner, ha mostrado especial interés en este subgrupo de pacientes con TEPT y psicosis. Entre los ejemplos se incluyen alucinaciones auditivas, como escuchar soldados que gritan. Por ejemplo, un soldado pudo haber tenido la tarea de recoger los cuerpos o partes de cuerpos de compañeros caídos en Afganistán, colocarlos en bolsas y llevarlos de regreso a la base. Durante esa experiencia, otros soldados heridos podían estar gritando de dolor mientras sus compañeros los atendían. Este es el tipo de experiencia traumática que puede vivirse en un contexto bélico.

Otro ejemplo es el de una persona que sufrió un ataque o agresión como trauma principal y que puede presentar alucinaciones visuales, similares a flashbacks en los que el agresor parece estar a punto de atacarla nuevamente. También pueden aparecer delirios no bizarros relacionados específicamente con el trauma, vinculados a situaciones de peligro que, aunque perturbadoras, no resultan extravagantes. Por lo general, los delirios bizarros se asocian con trastornos psicóticos primarios. Pueden presentarse delirios paranoides, pero habitualmente no se acompañan del aplanamiento afectivo ni del pensamiento desorganizado propios de la esquizofrenia.

¿Con qué estudios contamos para esta condición? La mejor evidencia disponible es con risperidona. Existen reportes de etiqueta abierta del Dr. Hamner y otro de Rothbaum y colaboradores.

La quetiapina cuenta con datos de estudios de etiqueta abierta. En el estudio de Villarreal de 2016 se encontró una mejoría significativa en los síntomas globales del TEPT, especialmente en los grupos de re-experimentación e hiperactivación, así como en depresión, ansiedad y síntomas psicóticos positivos, aunque no en los síntomas negativos. Se trata de un estudio positivo, pero la muestra era heterogénea: algunos participantes presentaban síntomas psicóticos positivos y otros no, por lo que no es posible determinar si las mejorías se limitaron a quienes tenían psicosis. En otras palabras, la quetiapina cuenta con evidencia razonable como una buena opción terapéutica. Villarreal también aportó datos en monoterapia; la dosis inicial fue de 25 mg y se llegó hasta 800 mg.

Además, la quetiapina tiene efectos particulares sobre los receptores de dopamina, serotonina, norepinefrina, neuropéptido Y y CRH, lo que podría explicar sus beneficios en el TEPT. El antagonismo alfa-1 puede contribuir a mejorar el sueño y las pesadillas. Por lo tanto, la quetiapina es sin duda un tratamiento para el TEPT y posiblemente también para los síntomas psicóticos.

¿Qué hay del aripiprazol? La evidencia de risperidona y quetiapina es más sólida, pero en general el aripiprazol presenta menos efectos secundarios que estos dos medicamentos. Si se va a utilizar un antipsicótico, ¿qué evidencia tenemos del aripiprazol para la psicosis? Contamos con una revisión retrospectiva de historias clínicas en la que, al añadirlo como tratamiento adyuvante, mejoró los grupos sintomáticos del TEPT y la gravedad de la depresión. Los demás medicamentos se mantuvieron constantes; el aripiprazol se inició entre 2 y 5 mg y se tituló hasta una dosis promedio final de 12,4 mg, con mejorías en algunas escalas de evaluación.

También existe un ensayo controlado aleatorizado de aripiprazol para el TEPT, aunque con apenas 16 pacientes. ¿Qué mostró? Una mejoría no significativa en síntomas de TEPT, depresión y psicosis con aripiprazol adyuvante durante ocho semanas en este ensayo controlado con placebo.

Al analizar todos estos estudios en conjunto, el aripiprazol se perfila como una opción posible, con la ventaja de tener menos efectos secundarios. ¿A qué conclusión llegamos? En estos estudios, la monoterapia con aripiprazol resultó eficaz para el TEPT y la depresión comórbida en algunos veteranos.

Naylor realizó un ensayo de monoterapia con aripiprazol, iniciando con 5 mg y alcanzando una dosis media final de 10 mg a la semana 8. Fue bien tolerado y la intensidad y frecuencia de los efectos secundarios disminuyeron con el tiempo, siendo la acatisia el más relevante. Sin embargo, la mejoría en los síntomas del TEPT no fue significativa.

Youssef también realizó un estudio de monoterapia con dosificación flexible entre 5 y 30 mg. Los efectos secundarios incluyeron aumento de peso, dificultades de concentración, acatisia, náuseas y sensación de entumecimiento y hormigueo. No obstante, se observó una mejoría significativa en las puntuaciones totales de la CAP, que es una escala para el TEPT, especialmente en el grupo B, y también mejoría en las tres subescalas de la PANSS. En términos generales, fue un estudio positivo para el TEPT, y la PANSS, que mide los síntomas psicóticos, mejoró en las tres subescalas.

En conclusión, los puntos clave de esta sección son los siguientes: algunos pacientes con TEPT presentan síntomas psicóticos que, por definición, están relacionados con los eventos traumáticos. Es fundamental descartar un trastorno psicótico primario y tratarlo con el algoritmo correspondiente. En los casos de psicosis asociada al TEPT, en ocasiones remite con un ISRS; si no es así, recomendamos agregar un antipsicótico.

La risperidona cuenta con la mejor evidencia, respaldada por un ensayo controlado aleatorizado claro y específico para esta subpoblación. La quetiapina tuvo un ECA con una población más heterogénea. El aripiprazol presenta menos efectos secundarios y parece ser eficaz, por lo que lo favorecemos como el primer antipsicótico a considerar en este punto del algoritmo.